2022年11月13日上午10時(shí)左右，位于第一師一團(tuán)的阿拉爾市天絨棉業(yè)有限責(zé)任公司發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失112.7萬(wàn)元。

2023年4月27日，師市安委會(huì)辦公室接到兵團(tuán)安委會(huì)辦公室《關(guān)于督辦安全生產(chǎn)舉報(bào)的函》后，立即組織相關(guān)部門核查事故信息。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，成立了由應(yīng)急管理局牽頭，有關(guān)部門派員參加的“第一師一團(tuán)阿拉爾市天絨棉業(yè)有限責(zé)任公司‘11·13’一般車輛傷害事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調(diào)查取證、查閱資料和研究討論，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故處理和整改防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，第一師一團(tuán)阿拉爾市天絨棉業(yè)有限責(zé)任公司“11·13”一般車輛傷害事故是一起因違章操作導(dǎo)致過(guò)失致人死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.阿拉爾市天絨棉業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“天絨棉業(yè)”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91652900763794355G，類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人：張**，注冊(cè)資本：1000萬(wàn)元，成立日期：2004年9月1日，住所：新疆阿拉爾市金銀川鎮(zhèn)一團(tuán)沙井子1053公里處，經(jīng)營(yíng)范圍：籽棉收購(gòu)、加工、銷售，皮棉銷售、農(nóng)副產(chǎn)品、棉花加工機(jī)械、電子產(chǎn)品、棉紗、棉布、棉餅、棉短絨的銷售，倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。廠區(qū)占地面積6.67萬(wàn)平方米（100畝），現(xiàn)擁有1條細(xì)絨棉生產(chǎn)線，擁有MDY-400型打包機(jī)1臺(tái)、MY96型軋花機(jī)6臺(tái)、MQP400*2000型皮棉清理機(jī)6臺(tái)。

2.阿克蘇市意順裝卸部（天絨棉業(yè)裝卸業(yè)務(wù)承攬單位，以下簡(jiǎn)稱“意順裝卸部”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92652901MA7MBP5189，類型：個(gè)體工商戶，經(jīng)營(yíng)者：湯祥真，組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，注冊(cè)日期：2022年4月25日，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：新疆阿克蘇地區(qū)阿克蘇市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)西域片區(qū)林園社區(qū)2組6巷道4號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：裝卸搬運(yùn)、普通貨物倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)（不含危險(xiǎn)化學(xué)品等需許可審批的項(xiàng)目）、機(jī)械設(shè)備租賃、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)備租賃服務(wù)、信息咨詢服務(wù)（不含許可類信息咨詢服務(wù)），辦公設(shè)施銷售、五金產(chǎn)品批發(fā)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

2022年，天絨棉業(yè)共有從業(yè)人員47名（含承攬承租單位從業(yè)人員），其中：天絨棉業(yè)從業(yè)人員4名，1名實(shí)際負(fù)責(zé)人、1名監(jiān)磅人員、1名財(cái)務(wù)人員、1名安全員，承攬承租單位從業(yè)人員43名；天絨棉業(yè)將卸花、堆垛、棉籽轉(zhuǎn)運(yùn)、棉籽裝卸發(fā)包給意順裝卸部，將細(xì)絨棉生產(chǎn)加工發(fā)包給阿克蘇嘉恒楚棉機(jī)銷售有限公司，將棉花收購(gòu)、銷售發(fā)包給新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師棉麻有限責(zé)任公司，并分別與其簽訂承包（承攬）合同和安全管理協(xié)議。

天絨棉業(yè)棉花卸車流程為：棉花拉運(yùn)車輛進(jìn)廠→取樣并商談棉花價(jià)格→滿車過(guò)磅→卸車（由安全員根據(jù)棉花品種和質(zhì)量選擇卸花堆垛并引導(dǎo)車輛卸車）→交花收據(jù)簽字→空車過(guò)磅。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年11月13日9時(shí)30分，馬**（裝卸班組班組長(zhǎng)）帶領(lǐng)庫(kù)**·***（死者）、艾***·****（死者工友）等人將苫蓋棉花堆垛的阻燃篷布揭開(kāi)，在揭篷布的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)篷布破損；馬**便安排庫(kù)**·***和艾***·****使用老虎鉗、鐵絲等工具對(duì)阻燃篷布開(kāi)裂處進(jìn)行縫補(bǔ)，其他人員去卸棉花；庫(kù)**·***和艾***·****將現(xiàn)場(chǎng)鐵絲用完后，仍未縫補(bǔ)好阻燃篷布，庫(kù)**·***便讓艾***·****去取鐵絲，其本人在原地等待。

10時(shí)許，時(shí)**駕駛拖拉機(jī)裝載棉花進(jìn)入天絨棉業(yè)場(chǎng)內(nèi)，在棉花卸完以后，時(shí)**轉(zhuǎn)到拖拉機(jī)后面找到天絨棉業(yè)工作人員在交花收據(jù)上簽字，簽完字后從左側(cè)進(jìn)入駕駛室并將車斗慢慢落下，隨后駕駛拖拉機(jī)準(zhǔn)備空車過(guò)磅，在車輛行駛過(guò)程中，車輛左前輪將正在原地等待工友取鐵絲回來(lái)繼續(xù)縫補(bǔ)阻燃篷布的庫(kù)**·***軋傷，事故發(fā)生。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于天絨棉業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)以東、以南均為戈壁灘，以西為一條南北走向的柏油路（柏油路向南通往一團(tuán)新皇宮、向北通往314國(guó)道），以北為314國(guó)道（314國(guó)道呈東西走向，向東通往阿克蘇、向西通往喀什）。

事故中心現(xiàn)場(chǎng)位于天絨棉業(yè)場(chǎng)內(nèi)，大門為鐵柵欄推拉式電動(dòng)門，由此門進(jìn)入廠區(qū)為過(guò)磅區(qū)，過(guò)磅區(qū)北側(cè)為值班室及生活區(qū)、南側(cè)為辦公區(qū)，廠內(nèi)地面為水泥澆筑地面；距離生活區(qū)東圍墻東側(cè)1.3米、距離天絨棉業(yè)北圍墻南側(cè)3.5米處停有一輛綠色拖拉機(jī)，車頭朝南、車尾朝北，車牌號(hào)為新29B3286，車身長(zhǎng)410厘米、寬170厘米、高250厘米，車尾牽引一拉花車斗，斗長(zhǎng)950厘米、寬250厘米、高350厘米，拖拉機(jī)車身下鋪有綠色篷布，車左前輪?wèn)|側(cè)篷布上有一攤35×105厘米的血泊，血泊北側(cè)距車左前輪30厘米，距車前輪軸承35厘米處有一把黑色老虎鉗，車身發(fā)動(dòng)機(jī)下放有一把黑綠相間把柄老虎鉗，該鉗子鉗口夾著金色扎帶，金色扎帶捆綁兩張軍綠色篷布邊沿扎成一個(gè)小圓球狀。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡，人身傷亡后的支出、善后處理支出等直接經(jīng)濟(jì)損失112.7萬(wàn)元。

死者信息：庫(kù)**·***，男，維吾爾族，54歲，身份證號(hào)碼：6529011968********，戶籍地：新皇宮鎮(zhèn)*隊(duì)**號(hào)，現(xiàn)住址：一團(tuán)**連*隊(duì)**號(hào)，一團(tuán)**連農(nóng)民。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，天絨棉業(yè)實(shí)際負(fù)責(zé)人任**電話向新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)棉麻有限公司駐阿克蘇儲(chǔ)運(yùn)經(jīng)銷站主要負(fù)責(zé)人、天絨棉業(yè)法定代表人張**報(bào)告，張**隨后向新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)棉麻有限公司匯報(bào)；10時(shí)左右，一團(tuán)金銀川鎮(zhèn)經(jīng)發(fā)辦王**接到轄區(qū)派出所民警電話，稱天絨棉業(yè)出事了，隨后電話向任**核實(shí)情況，并電話向經(jīng)發(fā)辦主任雷**報(bào)告，但因一團(tuán)經(jīng)發(fā)辦對(duì)事故報(bào)送流程業(yè)務(wù)不熟悉，片面認(rèn)為該起事故屬于交通事故，且依據(jù)公安涉嫌過(guò)失致人死亡的推論，認(rèn)定是刑事案件，便未上報(bào)師市應(yīng)急管理部門。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，正在棉花堆垛旁邊巡視的馬**發(fā)現(xiàn)時(shí)**駕駛的拖拉機(jī)左前輪軋到庫(kù)**·***，便趕緊跑到拖拉機(jī)左邊并用手使勁拍打拖拉機(jī)駕駛室，時(shí)**發(fā)現(xiàn)后立即停車并倒車，然后下車查看情況，發(fā)現(xiàn)軋到人后，便將傷者平置于地上，然后立即撥打120急救電話（先后于10時(shí)09分和10時(shí)17分撥打）和110報(bào)警電話（先后于10時(shí)08分和10時(shí)11分撥打）；同時(shí)，馬**也同樣撥打了110和120。一團(tuán)派出所民警趕到現(xiàn)場(chǎng)后，馬**便組織兩名工人用棉花包包布將庫(kù)**·***抬上面包車，并驅(qū)車將庫(kù)**·***送往第一師一團(tuán)醫(yī)院。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

庫(kù)**·***于11時(shí)40分被送入第一師一團(tuán)醫(yī)院急救室，經(jīng)搶救無(wú)效后，于12時(shí)47分報(bào)死亡。事故發(fā)生后，一團(tuán)金銀川鎮(zhèn)司法所牽頭，對(duì)死者家屬進(jìn)行安撫，雙方在各自律師協(xié)調(diào)下于2023年1月14日簽訂賠償協(xié)議。截止目前，賠付款已撥付到位62.7萬(wàn)元。

三、事故原因分析

事故直接原因是：時(shí)**違反《拖拉機(jī)安全操作規(guī)程》（NY2609-2014）第5.2條^[1]規(guī)定，起步前未觀察周圍是否有人或障礙物，未確認(rèn)安全便起步行駛，致使其駕駛的拖拉機(jī)左前輪將庫(kù)**·***碾壓，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

（一）事故單位

1.天絨棉業(yè)。安全管理嚴(yán)重缺位，未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，以租代管，未將承租承包單位安全生產(chǎn)納入統(tǒng)一管理，事故現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)志缺失。一是未健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款、第二款^[2]規(guī)定，2021年6月1日建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，但截至2023年5月一

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[1]《拖拉機(jī)安全操作規(guī)程》（NY2609-2014）第5.2條：觀察周圍是否有人或障礙物，確認(rèn)安全后方可起步。

[2]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制應(yīng)當(dāng)明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。

直未進(jìn)行修訂，責(zé)任制未實(shí)現(xiàn)全崗位覆蓋，缺少裝卸工安全責(zé)任制，也未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容；雖然制定了《安全責(zé)任考核制度》，但卻未有效運(yùn)行，未對(duì)照考核內(nèi)容開(kāi)展安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核。二是外租外包單位管理缺失。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款^[1]規(guī)定，將卸花、堆垛、棉籽轉(zhuǎn)運(yùn)、棉籽裝卸等項(xiàng)目發(fā)包給意順裝卸部，但未對(duì)其安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未定期進(jìn)行安全檢查。雖然與意順裝卸部簽訂了《安全管理協(xié)議》，但并未有效落實(shí)本單位的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四款^[2]規(guī)定，未對(duì)意順裝卸部管理人員和工作人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未向其介紹有關(guān)天絨棉業(yè)安全生產(chǎn)管理的制度、規(guī)定和要求，未制定年度教育培訓(xùn)計(jì)劃，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的時(shí)間內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果。三是廠內(nèi)道路設(shè)計(jì)不規(guī)范。未按照《工業(yè)企業(yè)總平面設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50187-2012）第5.1.8條規(guī)定，合理地組織貨流和人流；廠內(nèi)車輛行駛道路未按照《工業(yè)企業(yè)廠內(nèi)鐵路、道路運(yùn)輸安全規(guī)程》————————

[1]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé);生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

[2]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。第四款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。

（GB 4387-2008）第6.1.3條^[1]要求，設(shè)置符合GB 5768規(guī)定的交通標(biāo)志，行駛道路與籽棉堆場(chǎng)也沒(méi)有采取有效的隔離，車輛在廠內(nèi)行駛隨意；違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十五條^[2]規(guī)定，未在人、車混合通行的路段設(shè)置“當(dāng)心車輛”等明顯的警示標(biāo)志，“入場(chǎng)須知”中也未明確卸花車輛在廠區(qū)行駛限速等內(nèi)容。四是未建立雙重預(yù)防機(jī)制。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款、第二款^[3]規(guī)定，未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，未對(duì)廠區(qū)內(nèi)的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)、評(píng)估，未建立完善安全風(fēng)險(xiǎn)公告制度，未在醒目位置和重點(diǎn)區(qū)域分別設(shè)置安全風(fēng)險(xiǎn)公告欄，未制作崗位安全風(fēng)險(xiǎn)告知卡；雖然建立了《阿拉爾市天絨棉業(yè)有限責(zé)任公司軋花廠安全檢查和隱患整改管理制度》，但卻未嚴(yán)格按照制度規(guī)定落實(shí)綜合檢查、專業(yè)檢查、季節(jié)性檢查、節(jié)假日檢查、日常檢查等檢查任務(wù)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除車輛在廠內(nèi)隨意行駛帶來(lái)的安全隱患，也未記錄事故隱患排查治理情況。五是應(yīng)急救援管理不到位。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十一條^[4]規(guī)定，未參照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》（GB29639—2020）制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急

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[1]《工業(yè)企業(yè)廠內(nèi)鐵路、道路運(yùn)輸安全規(guī)程》（GB 4387-2008）第6.1.3條：廠內(nèi)道路應(yīng)根據(jù)交通量設(shè)置交通標(biāo)志，其設(shè)置、位置、形式、尺寸、圖案和顏色等必須符合GB 5768的規(guī)定。

[2]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

[3]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管控措施。第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過(guò)職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)報(bào)告。

[4]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十一條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，與所在地縣級(jí)以上地方人民政府組織制定的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案相銜接，并定期組織演練。

救援預(yù)案；違反了《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案管理辦法》第十條第一款、第十九條第一款、第三十一條第二款、第三十三條第一款^[1]規(guī)定，編制應(yīng)急預(yù)案前，未進(jìn)行事故風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估和應(yīng)急資源調(diào)查，未結(jié)合本單位生產(chǎn)安全事故的特點(diǎn)和危害，編制生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案和簡(jiǎn)明、實(shí)用、有效的應(yīng)急處置卡，未組織本單位從業(yè)人員開(kāi)展應(yīng)急知識(shí)、自救互救等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，未制定本單位的應(yīng)急預(yù)案演練計(jì)劃，未開(kāi)展事故應(yīng)急救援預(yù)案演練。

2.意順裝卸部。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款^[2]規(guī)定，未對(duì)裝卸工作區(qū)域進(jìn)行檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除車輛在廠內(nèi)隨意行駛帶來(lái)的安全隱患；違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四款^[3]規(guī)定，未對(duì)馬**、庫(kù)**·***、艾***·****等裝卸工人進(jìn)行教育培訓(xùn)，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案。

（二）有關(guān)監(jiān)管部門

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[1]《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案管理辦法》第十條第一款：編制應(yīng)急預(yù)案前，編制單位應(yīng)當(dāng)進(jìn)行事故風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估和應(yīng)急資源調(diào)查。第十九條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)在編制應(yīng)急預(yù)案的基礎(chǔ)上，針對(duì)工作場(chǎng)所、崗位的特點(diǎn)，編制簡(jiǎn)明、實(shí)用、有效的應(yīng)急處置卡。第三十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展本單位的應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急知識(shí)、自救互救和避險(xiǎn)逃生技能的培訓(xùn)活動(dòng)，使有關(guān)人員了解應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，熟悉應(yīng)急職責(zé)、應(yīng)急處置程序和措施。第三十三條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)制定本單位的應(yīng)急預(yù)案演練計(jì)劃，根據(jù)本單位的事故風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，每年至少組織一次綜合應(yīng)急預(yù)案演練或者專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案演練，每半年至少組織一次現(xiàn)場(chǎng)處置方案演練。

[2]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過(guò)職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)報(bào)告。

[3]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。第四款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。

一團(tuán)金銀川鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室。違反了《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)管理辦法》（安監(jiān)總廳統(tǒng)計(jì)〔2016〕80號(hào)）第六條^[1]規(guī)定，未堅(jiān)持“先行填報(bào)、調(diào)查認(rèn)定、信息公開(kāi)、統(tǒng)計(jì)核銷”的原則，片面認(rèn)為該起事故屬于交通事故，且依據(jù)公安涉嫌過(guò)失之人死亡的推論，認(rèn)定是刑事案件，便未上報(bào)事故信息；對(duì)天絨棉業(yè)疏于管理，日常監(jiān)管方式單一，未綜合運(yùn)用警告、通報(bào)、罰款等行政手段，對(duì)符合行政處罰立案標(biāo)準(zhǔn)的案件未立案；日常監(jiān)督檢查不深不細(xì)，對(duì)天絨棉業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理體系建設(shè)、應(yīng)急救援體系建設(shè)、安全教育培訓(xùn)等工作不深入、不扎實(shí)等問(wèn)題監(jiān)管失察，重發(fā)現(xiàn)隱患、輕消除隱患，隱患未實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，未逐項(xiàng)開(kāi)展復(fù)查。

（三）地方政府

一團(tuán)金銀川鎮(zhèn)人民政府。貫徹落實(shí)安全發(fā)展理念不牢，未堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，未統(tǒng)籌好發(fā)展和安全，屬地監(jiān)管存在形式主義，未落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九條第二款^[2]規(guī)定，對(duì)本行政轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查不力，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室應(yīng)立案而未立案、日常檢查“重發(fā)現(xiàn)輕消除”等情況失察，對(duì)有關(guān)部門落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任組織領(lǐng)導(dǎo)不力。

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[1]《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)管理辦法》（安監(jiān)總廳統(tǒng)計(jì)〔2016〕80號(hào)）第六條：生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)按照“先行填報(bào)、調(diào)查認(rèn)定、信息公開(kāi)、統(tǒng)計(jì)核銷”的原則開(kāi)展……。

[2]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九條第二款：鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處，以及開(kāi)發(fā)區(qū)、工業(yè)園區(qū)、港區(qū)、風(fēng)景區(qū)等應(yīng)當(dāng)明確負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的有關(guān)工作機(jī)構(gòu)及其職責(zé)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管力量建設(shè)，按照職責(zé)對(duì)本行政區(qū)域或者管理區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，協(xié)助人民政府有關(guān)部門或者按照授權(quán)依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）已判刑人員

時(shí)**，男，群眾，拖拉機(jī)駕駛?cè)藛T，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。沙井子墾區(qū)人民檢察院已于2023年2月8日向金銀川墾區(qū)法院提起公訴；2023年2月15日，金銀川墾區(qū)法院下達(dá)判決書，針對(duì)時(shí)**過(guò)失致人死亡罪判處有期徒刑1年，在緩刑期間又犯新罪，撤銷緩刑，原罪和新罪數(shù)罪并罰，判處有期徒刑1年6個(gè)月。

（二）對(duì)地方政府及有關(guān)部門的公職人員的處理建議

1.一團(tuán)金銀川鎮(zhèn)人民政府。對(duì)本行政轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查不力，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室應(yīng)立案而未立案、日常檢查“重發(fā)現(xiàn)輕消除”等情況失察。建議責(zé)成一團(tuán)金銀川鎮(zhèn)人民政府向師市人民政府作出深刻書面檢討。

2.有關(guān)部門的公職人員。

雷**，男，中共黨員，一團(tuán)金銀川鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室主任，負(fù)責(zé)全盤工作。對(duì)事故報(bào)送工作把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)符合行政處罰立案標(biāo)準(zhǔn)的案件未立案，日常檢查“重發(fā)現(xiàn)輕消除”，隱患未實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，對(duì)此次事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由一團(tuán)金銀川鎮(zhèn)人民政府對(duì)其進(jìn)行約談。

王**，男，中共黨員，一團(tuán)金銀川鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室科員，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，對(duì)事故報(bào)送流程業(yè)務(wù)不熟悉，對(duì)符合行政處罰立案標(biāo)準(zhǔn)的案件未立案，日常檢查“重發(fā)現(xiàn)輕消除”，隱患未實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，對(duì)此次事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由一團(tuán)金銀川鎮(zhèn)人民政府對(duì)其進(jìn)行約談。

（三）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

1.天絨棉業(yè)。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案管理辦法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)天絨棉業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制存在盲區(qū)、外租外包單位未納入統(tǒng)一管理、現(xiàn)場(chǎng)警示標(biāo)志缺失，教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援管理流域形式、未排查和消除事故隱患等違法違規(guī)行為依法處罰，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法處罰。

2.意順裝卸部。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定，對(duì)意順裝卸部實(shí)際負(fù)責(zé)人未履行法定職責(zé)，未開(kāi)展隱患排查治理和安全教育培訓(xùn)的行為依法處罰。

六、事故整改和防范措施

（一）提高思想認(rèn)識(shí)，樹(shù)牢安全發(fā)展理念。各單位各部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，將貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和指示批示精神與落實(shí)黨的二十大精神、學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想主題教育相結(jié)合，嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，壓緊壓實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任，著力構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)、左右協(xié)調(diào)、共同推進(jìn)的安全生產(chǎn)工作格局。一團(tuán)金銀川鎮(zhèn)要加大政府購(gòu)買服務(wù)力度，發(fā)揮市場(chǎng)專業(yè)資源優(yōu)勢(shì)，對(duì)轄區(qū)安全基礎(chǔ)弱、安全管理差的企業(yè)開(kāi)展一次集中“體檢”，對(duì)不符合設(shè)計(jì)規(guī)范、隱患整改難度大的企業(yè)，由團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)掛鉤幫扶，逐企逐項(xiàng)推動(dòng)問(wèn)題整改，切實(shí)提升安全

生產(chǎn)整體水平。

（二）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，推動(dòng)專項(xiàng)走深走實(shí)。各單位各部門要以重大事故隱患專項(xiàng)排查整治行動(dòng)為抓手，深入開(kāi)展高處作業(yè)專項(xiàng)治理、有限空間專項(xiàng)整治、安全生產(chǎn)領(lǐng)域不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題專項(xiàng)整治等專項(xiàng)行動(dòng)，聚焦可能導(dǎo)致群死群傷的設(shè)施設(shè)備故障、非法違規(guī)行為、安全管理缺陷等重大事故隱患，深入細(xì)致開(kāi)展排查，集中解決屬地和行業(yè)部門監(jiān)管不嚴(yán)不實(shí)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任履行不到位、風(fēng)險(xiǎn)隱患排查走過(guò)場(chǎng)、安全管理缺失、培訓(xùn)教育不到位等突出問(wèn)題。

（三）強(qiáng)化教育培訓(xùn)，提升人員安全素養(yǎng)。各單位各部門要督促企業(yè)加強(qiáng)職工安全教育和培訓(xùn)工作，強(qiáng)化職工安全生產(chǎn)意識(shí)，提升職工專業(yè)技術(shù)水平，杜絕“三違”行為，在執(zhí)法檢查過(guò)程中，要抽取一線員工進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)復(fù)核；要突出抓好企業(yè)培訓(xùn)教材的規(guī)范化、培訓(xùn)對(duì)象的全員化、培訓(xùn)時(shí)間的經(jīng)常化、培訓(xùn)方式的多樣化、培訓(xùn)效果的獎(jiǎng)懲化等五個(gè)方面工作。

（四）嚴(yán)格工作措施，加強(qiáng)外來(lái)運(yùn)輸車輛安全管理。各企業(yè)要加強(qiáng)外來(lái)運(yùn)輸車輛的安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除外來(lái)車輛可能存在的事故隱患及問(wèn)題，避免因外來(lái)車輛出現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)而影響企業(yè)自身生產(chǎn)安全；要嚴(yán)格檢查進(jìn)廠運(yùn)輸車輛及駕駛員資質(zhì)證件，規(guī)范廠區(qū)內(nèi)車輛行駛路線和行駛速度，強(qiáng)化外來(lái)運(yùn)輸人員安全管理和入廠安全教育。

（五）加強(qiáng)體系建設(shè)，提高企業(yè)管理水平。各單位各部門要扎實(shí)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控、隱患排查治理和安全標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)“三位一體”的安全生產(chǎn)體系建設(shè)，認(rèn)真辨識(shí)轄區(qū)、企業(yè)崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，以標(biāo)準(zhǔn)化管理為抓手，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，強(qiáng)化隱患整改，切實(shí)提升企業(yè)安全管理水平；要健全指揮協(xié)調(diào)、快速響應(yīng)、應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制，強(qiáng)化預(yù)案體系建設(shè)，突出抓好預(yù)案的實(shí)用性、可操作性和銜接性。

（六）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，開(kāi)展好“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)。各單位各部門以全國(guó)第22個(gè)“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)為契機(jī)，開(kāi)展好安全宣傳“五進(jìn)”、“安全生產(chǎn)大家談”、“以案說(shuō)法”、反思大討論等系列活動(dòng)。要扎實(shí)開(kāi)展重大事故隱患排查整治和應(yīng)急救援大比武，健全安全生產(chǎn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)體系，拓寬舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)宣傳渠道，督促企業(yè)設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)公示牌，發(fā)動(dòng)全員積極排查整治隱患，倒逼企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（七）加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，提高履職盡責(zé)綜合能力。各單位各部門要加強(qiáng)對(duì)安全監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)及各類標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，提高專業(yè)素養(yǎng)和法治素養(yǎng)，建設(shè)一支穩(wěn)定、可靠、過(guò)硬的基層安全監(jiān)管隊(duì)伍；各團(tuán)鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、街道辦、經(jīng)開(kāi)區(qū)要發(fā)揮安全生產(chǎn)委托執(zhí)法的作用，加大執(zhí)法力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，采取聯(lián)合懲戒、警示曝光、罰款等多種手段，提高企業(yè)的違法成本，推動(dòng)企業(yè)有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。