2023年5月13日12時許，第一師三團3連在清理污水井過程中發生一起亡人事故，造成2人死亡，直接經濟損失204.481萬元。

事故發生后，師市黨委、師市高度重視，要求應急管理局牽頭相關單位查清死亡事故原因，三團做好善后。依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）等有關法律法規規定，成立了由師市應急管理局牽頭，水利局、農業農村局、公安局參加的第一師三團“5·13”亡人事故調查組（以下簡稱調查組）。

調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調閱取證、詢問談話、研究討論等，查明了事故發生經過，查清了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了事故處理和整改防范措施建議。

調查認定，第一師三團3連“5·13”亡人事故是一起職工群眾在義務清理連隊污水井過程中，因吸入大量因攪動井內污水而翻涌出井口的有毒有害氣體導致的亡人事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位及相關單位概況

三團3連位于團部西延8.3公里處，現有居民487戶1291人，職工379人，黨員26名，“兩委”7人，后備“兩委”3名，是三團甘泉鎮唯一實現樓房全覆蓋的中心連隊，有5個連隊的職工群眾在此居住，現有別墅式樓房12棟、商住樓20棟。連隊營區內鋪設有污水排放管網，事發污水井修建于2011年，占地約15平方米，污水容量約20立方米。連隊排污管網修建至2022年3月,一直由連隊自行管理；2022年3月至2023年2月，連隊引進民心物業進行管理；由于物業經營不善，于2023年3月退出，再次由連隊自行管理。

（二）事故發生經過

2023年5月13日上午12時20分許，三團3連朱**（中共黨員）、周**2人自發幫助所在連隊義務清理污水井（據調查，朱**長期熱心公益事業，義務幫助連隊解決水電暖及管道維護問題），其中：周**負責在污水井洞口外用鉤子、棍子等工具清理堵塞物，朱**在旁邊負責輔助和監護。

周**在打撈井內異物過程中，攪動了井內的污水，造成大量有害氣體翻涌出井口，其本人吸入大量有毒有害氣體后跌入污水井中；朱**看到周**跌入污水井中，大聲向周邊呼救，同時探身到洞口探查周**情況，也因吸入有害氣體昏迷不慎跌入池中。

（三）事故現場情況

事故現場位于三團3連連部會議室西側綠化帶內污水井（由西向東排序第4個），該綠化帶呈長方形，綠化帶共有4個污水井（東西排向）；事故污水井共有2個長方形井蓋（一大一小），該井蓋呈關閉狀態，開啟大的污水井蓋后，可見污水井北側內壁一個鐵制爬梯，由井口垂直延伸至井內二臺。污水井北側地面放有2根螺紋鋼筋棍，西側有一配電箱。

（四）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成2人死亡，人身傷亡后的支出、善后處理支出等直接經濟損失204.481萬元。

死者信息：朱**，男，漢族，55歲，652928************，第一師三團3連職工，黨員。周**，男，漢族，58歲，422431************，第一師三團3連居民，與朱**長期相識，兩人關系較熟悉。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發生后，三團黨建工作辦公室（以下簡稱“黨建辦”）副主任翟**（在三團3連組織開展創城工作，距事故現場約200米）立即電話向團黨委常委、紀委書記馮**報告。

馮**接到事故報告后，于12時29分電話告知三團經濟發展辦公室（以下簡稱“經發辦”）主任李**，并分別向團黨委書記、政委呂**，黨委副書記、團長安*報告事故發生；同時，立即趕赴事故現場，指揮展開救援工作。

李**接到事故報告后，立即帶領三團城鎮管理服務中心（以下簡稱“城管中心”）副主任桂*、經發辦工作人員杜**趕赴事故現場，并于13時18分電話向師市應急管理局黨委書記、局長王**報告事故信息；李**3人趕到事故現場后不久，團黨委書記、政委呂**，黨委副書記、團長安*也先后到達現場，隨后立即指揮并參與到對朱**的救援工作中（此時周**已被救出并送院救治）。

師市應急管理局黨委書記、局長王**收到事故報告后，立即組織相關科室人員趕赴事故現場，并電話向兵團應急管理局報告事故信息；同時，師市應急管理局當日值班人員于14時26分通過“國家應急指揮綜合業務系統”報送事故信息。

（二）事故現場應急處置情況

聽到呼救后，距現場不遠（約200米警務室處）的三團3連黨支部書記鮮*、連長陶**、黨建辦翟**前去查看情況，并第一時間撥打120、110等急救電話。12時30分至12時40分，三團3連警務室值守人員、派出所、醫院等救護力量陸續到達現場，開展施救工作，于12時55分將周**救出，立即送往醫院救治；朱**于13時17分救出，朱**救出時已無生命體征。16時35分，周**經搶救無效死亡。

（三）醫療救治和善后情況

第一師三團醫院120值班護士接到3連急救電話后，立即派車于12時39分到達現場；周**于12時55分被救出后，立即對其展開搶救，并于13時07分將其送到三團醫院搶救室，經搶救無效后于16時35分報死亡。事故發生后，三團甘泉鎮立即成立事故善后處置工作小組，由兩名團領導帶隊，社會事務辦公室、社會事務服務中心相關工作人員參與，對兩名死者家屬進行安撫，事故善后工作已處置結束。

三、事故原因分析

通過對事故現場進行勘查，對相關人員進行詢問，認定事故直接原因是：作業人員朱**、周**在義務幫助所在連隊清理污水井過程中，未嚴格落實《缺氧危險作業安全規程》（GB8958-2006）^[1]、《城鄉排水工程項目規范》（GB55027-2022）^[2]等標準規范中關于缺氧危險作業、排水排污管道維護作業的有關規定，未按照“先通風、再檢測、后作業”的操作要求開展作業，在打撈排水井內異物前，未對井內氣體進行檢測，在作業過程中也未對井內氣體進行實時、連續檢測，且兩人均未配帶個體防護裝備，致使周**在打撈排水井內異物過程中，吸入大量因攪動井內污水而翻涌出井口的有毒有害氣體，最終導致其跌落井內經搶救后無效死亡；朱**在未采取任何防護措施的情況下盲目施救，是造成事故傷亡擴大的重要原因。

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[1]《缺氧危險作業安全規程》（GB8958-2006）第5.1.1條：當從事具有缺氧危險的作業時，按照先檢測后作業的原則，在作業開始前，必須準確測定作業場空氣中的氧含量…….。第5.2條：作業中，在作業進行中應監測作業場所空氣中氧含量的變化并隨時采取必要措施。在氧含量可能發生變化的作業中應保持必要的測定次數或連續監測。第5.3.3條：作業人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護器具。嚴禁使用過濾式面具。第5.3.4條：當存在因缺氧而墜落的危險時，作業人員必須使用案例帶（繩），并在適當位置可靠地安裝必要的安全繩網設備。第6.2條：當作業場所空氣中同時存在有害氣體時，必須在測定氧含量的同時測定有害氣體的含量，并根據測定結果采取響應的措施。在作業場所的空氣質量達到標準后方可作業。

[2]《城鄉排水工程項目規范》（GB55027-2022）第2.3.7條：對污水處理廠和泵站中存在游戲有限氣體或易燃氣體的管道、構（建）筑物和設備進行放空清理或維護時，應持續檢測現場有毒有害氣體或易燃氣體濃度，并應采取確保人員安全的防護措施。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）三團3連。貫徹落實師市關于有限空間作業的要求不力，僅是組織“兩委”進行簡單傳達學習并結合走訪入戶進行宣傳，未認真審視本單位有限空間作業安全管理和監督工作中的漏洞和不足，從事有限空間作業人員未經過安全生產方面的專業培訓，不具備安全作業的基本條件；未對轄區有限空間進行辨識，未建立有限空間管理臺賬，轄區有限空間長期未設置警示標志，也未采取可靠的隔離防護措施；對職工群眾長期義務清理排污管網的風險隱患失察漏管，對轄區各類隱患排查治理走過場，團鎮安排開展污水井等有限空間排查工作后，連隊向團經發辦報送“零隱患”（事實上，事發現場存在著無防護措施、警示標識，污水井蓋長期不上鎖等管理問題）。

（二）三團甘泉鎮經濟發展辦公室。作為負責團鎮城鄉市政公用設施建設、連隊居住區公用設施建設等工作的行業部門^[1]，未嚴格履行行業主管的責任，未對連隊排污設施開展排查；未樹牢“發現不了問題就是最大的問題”的理念，對3連報送“零隱患”的情況未認真分析甄別，對連隊長期采取職工義務清理排污井、污水井未設置警示標志、未采取可靠的隔斷(隔離)措施等突出問題失察；僅將師市關于有限空間作業的部署文件轉發至連隊（社區），未統籌、協調和指導城鎮管理服務中心或農業發展服務中心對各連隊污水處理設施安全隱患問題開展排查。

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[1]《關于印發〈第一師阿拉爾市團場（鎮）黨政工作機構主要職責〉〈第一師阿拉爾市團場（鎮）事業單位主要職責〉的通知》（師市黨編發〔2022〕37號）中經濟發展辦公室（河長制辦公室）第五項職責：負責住房城鄉建設和城鎮管理工作……負責團鎮城鄉市政公用設施建設、連隊居住區公用設施建設等工作。

（三）三團甘泉鎮。三團甘泉鎮工作不嚴不實，安全檢查未覆蓋到連隊的排污設施；團鎮分管領導未樹牢“人民至上、生命至上”的理念，未有效落實安全生產領導責任，長期從事其他業務性工作，對團鎮開展有限空間專項整治等工作未及時安排部署。

五、對有關責任單位和責任人員的處理建議

（一）有關責任單位

1.三團甘泉鎮。落實屬地監管責任不力，對有限空間排查整治部署落實不到位。建議三團甘泉鎮向師市安委會作出深刻書面檢查，并由師市安委會對團鎮主要領導進行約談。

2.三團3連。對有限空間排查整治部署落實不力，未認真審視本單位有限空間作業安全管理和監督工作中的漏洞和不足，對轄區有限空間安全隱患漏管失控，對轄區各類隱患排查治理走過場。建議在全師范圍內進行通報批評，由三團3連向三團甘泉鎮作出深刻書面檢查。

3.三團甘泉鎮經濟發展辦公室（安全生產委員會辦公室）。本級安委會辦公室的統籌協調作業發揮不足，未履行行業監管職責，也未采取措施推動團鎮職能部門履行安全監管職責。建議三團甘泉鎮經濟發展辦公室向三團甘泉鎮作出深刻書面檢查，并在全團范圍內進行通報批評。

（二）有關責任人員

1.鮮*，女，中共黨員，2021年6至今任三團3連黨支部書記，負責全盤工作。未堅持“黨政同責、一崗雙責”，未依法履行日常監管職責，未落實師市安委會辦公室關于有限空間安全管理工作要求^[1]，對三團3連有限空間作業安全排查整治工作部署缺失，未認真監督開展排查且虛假報告“零隱患”，對事故發生負主要領導責任；建議其本人向三團黨委作出深刻檢查，由三團甘泉鎮黨委對其作出處理。

2.陶**，男，中共黨員，2018年8月至今任三團3連黨支部副書記、連長，負責行政工作。未落實師市安委會辦公室關于有限空間安全管理工作要求，對三團3連有限空間作業安全排

查整治工作部署缺失，轄區網格作用發揮不力，對連隊安全員履職情況指導不力，對事故發生負主要領導責任；建議由三團甘泉鎮黨委對其進行處理。

3.李**，男，中共黨員，2020年8月至今任三團甘泉鎮經濟發展辦公室主任（安委會辦公室主任），負責全盤工作。對有限空間排查整治工作中基層單位的問題漏管失察，落實師市安委會辦公室工作部署不力，未對連隊（社區）開展實地指導、督促和檢查，未明確連隊排污設施監管責任，對事故發生負重要領導責任；建議其本人向三團黨委作出深刻檢查，按照干部管理權限，由三團甘泉鎮黨委對其進行處理。

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[1]《關于第一師二團污水處理廠“4·28”有限空間中毒事故的通報》要求，將有限空間作業發包給具備安全生產條件的作業單位，與其簽訂專門的安全生產管理協議，加強日常的巡查、抽查、檢查；嚴格落實有限空間作業安全管理剛性措施，落實“先通風、后檢測、再作業”安全規程，為從業人員配備氣體檢測設備、呼吸防護用品、通風照明通訊設備、應急救援裝備等安全防護設備設施；加強對從業人員的安全教育培訓力度，開展一次有限空間作業事故應急救援演練，進一步提高從業人員應急意識和自救互救能力。

4.何*，男，中共黨員，2022年4月至今任三團甘泉鎮黨委常委、副團長（掛職），分管安全生產工作。未樹牢“人民至上、生命至上”的理念，未有效落實安全生產領導責任，沒有以“時時放心不下”的責任加強團鎮有限空間專項整治工作，對事故發生負重要領導責任；建議在全師范圍內予以通報批評，并向師市安委會作出深刻檢查，由師市安委會對其進行約談。

六、事故整改和防范措施

（一）樹牢安全發展理念。各單位各部門要將貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要論述和指示批示精神與落實黨的二十大精神、學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育相結合，嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，壓緊壓實各級安全生產責任，著力構建上下聯動、左右協調、共同推進的安全生產工作格局。

（二）深刻吸取事故教訓。各單位各部門要聚焦當前高溫天氣有限空間作業中毒風險增加的現狀，將有限空間作業納入每月風險分析研判內容，加強研判并落實風險管控措施；要對轄區有限空間場所進行全面統計建檔（包括連隊化糞池、污水處理站等），掌握風險點的分布和動態，定期開展排查整治；要發揮好社會化服務機構的作用，讓專業的人干專業的事，堅決避免外行人無知無畏或經驗主義導致事故發生，同時要立即開展安全大排查，發現的隱患要全面整改到位。

（三）厘清部門監管職責。各團鎮、鄉要召開黨委常委會專題研究，明確經發辦、城管中心、農發中心等部門在有限空間監管方面的責任，特別是要明確連隊排污設施建設、交付、使用等各環節程序和安全監管部門。師市水利部門要切實履行行業監管責任^[1]，牽頭對全師排污工程系統進行調查研究和排查整治，組織對排污設備設施管理人員、運維單位人員進行培訓教育，指導各基層單位建立健全排污管網有限空間作業審批制度，規范作業管理；師市農業農村部門在開展連隊人居環境整治提升工作時，要提前謀劃預防加快推進連隊生活污水治理工作帶來的新的安全生產問題^[2]；師市住建、農業農村部門要對所負責的建設項目全面開展“回頭看”檢查，指導完善項目運行管理，并做到規范移交；師市城管部門要對轄區物業公司涉及有限空間作業人員進行教育培訓，督促其配齊有限空間作業和救援的設備設施。

（四）扎實開展專項整治行動。各單位各部門要舉一反三，以重大事故隱患專項排查整治2023行動為抓手，同步推動安全生產領域不正之風和腐敗問題專項整治、高處作業專項整治、有限空間作業專項整治等專項行動，聚焦可能導致群死群傷的設施設備故障、非法違規行為、安全管理缺陷等，深入細致開展排查。

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[1] 《師市黨委辦公室 師市辦公室關于印發〈新疆生產建設兵團第一師水利局（阿拉爾市水利局）職能配置、內設機構和人員編制的規定〉的通知》（師市黨辦字〔2019〕44號）第三條第十五項：負責師市城鄉供水、排水、污水處理和回用以及地下水回灌等設施的建設和管理；負責供、排水等涉水事務的行業管理……。

[2]《師市黨委辦公室 師市辦公室關于印發〈新疆生產建設兵團第一師農業農村局（阿拉爾市農業農村局）職能配置、內設機構和人員編制的規定〉的通知》（師市黨辦字〔2019〕35號）第四條第二項：統籌推動發展團場連隊社會事務、公共服務、軍墾文化、基礎設施和鄉村治理。牽頭組織改善團場連隊人居環境。指導團場連隊精神文明和優秀農耕文化建設。指導師市農業行業安全生產工作。

（五）強化安全宣傳引導。各單位各部門要持續扎實開展安全宣傳“五進”活動，將有限空間作業中毒窒息事故防范知識作為重要內容，開展經常性宣傳教育；要開展一次有限空間中毒事故應急救援演練和規范作業流程演練，切實提升作業人員和監護人員的安全意識和救援能力。