2023年8月4日20時(shí)26分許，阿拉爾市錦科環(huán)境科技有限公司在第一師四團(tuán)污水處理廠開(kāi)展有限空間作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失218萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，兵團(tuán)黨委、兵團(tuán)及師市黨委、師市高度重視，兵團(tuán)黨委書記、政委李邑飛，黨委副書記、司令員薛斌作出指示，強(qiáng)調(diào)此類事故重復(fù)發(fā)生，應(yīng)采取針對(duì)性措施防治；師市黨委書記、政委丁翊強(qiáng)，黨委副書記、師長(zhǎng)肖勇作出批示，要求高度重視，認(rèn)真嚴(yán)肅徹查；8月5日，肖勇師長(zhǎng)主持召開(kāi)師市安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議，通報(bào)事故情況，分析當(dāng)前安全形勢(shì)，并就做好近期安全生產(chǎn)工作進(jìn)行再安排再部署。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)第一師阿拉爾市人民政府批準(zhǔn)，成立了師市應(yīng)急管理局牽頭，公安局、人社局、生態(tài)環(huán)境局、住建局、水利局、總工會(huì)派員參加的第一師四團(tuán)阿拉爾市錦科環(huán)境科技有限公司“8·4”一般中毒和窒息事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）；同時(shí)，邀請(qǐng)師市紀(jì)委監(jiān)委、第一師檢察院派員參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)閱取證、詢問(wèn)談話、觀看錄像和研究討論，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了事故處理和整改防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，第一師四團(tuán)阿拉爾市錦科環(huán)境科技有限公司“8·4”一般中毒和窒息事故是一起因管理人員違章指揮，作業(yè)人員違反管理制度和操作規(guī)程，冒然進(jìn)入有限空間開(kāi)展作業(yè)，吸入大量有毒有害氣體造成人員傷亡，盲目施救導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故涉及相關(guān)單位概況

1.阿拉爾市錦科環(huán)境科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱阿拉爾市錦科公司），成立于2022年4月11日，類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），注冊(cè)資本：50萬(wàn)元，法定代表人：董**，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91659002MABL09A39G，注冊(cè)地址：新疆阿拉爾市四團(tuán)永寧鎮(zhèn)迎賓路006號(hào)創(chuàng)業(yè)園D34號(hào)商鋪，行業(yè)：專業(yè)技術(shù)服務(wù)業(yè)，經(jīng)營(yíng)范圍：工程和技術(shù)研究和試驗(yàn)發(fā)展、標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)、環(huán)境保護(hù)監(jiān)測(cè)、生態(tài)資源監(jiān)測(cè)、工程管理服務(wù)，技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣，非常規(guī)水源利用技術(shù)研發(fā)、農(nóng)林廢物資源化無(wú)害化利用技術(shù)研發(fā)、資源再生利用技術(shù)研發(fā)、水資源管理、水污染治理、水環(huán)境污染防治服務(wù)、大氣污染治理、大氣環(huán)境污染防治服務(wù)、固體廢物治理、土壤污染治理與修復(fù)服務(wù)、土壤環(huán)境污染防治服務(wù)、農(nóng)業(yè)面源和重金屬污染防治技術(shù)服務(wù)、環(huán)境應(yīng)急治理服務(wù)、市政設(shè)施管理。

2.陜西錦科環(huán)保工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱陜西錦科公司），成立于2018年7月3日，類型：其他有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本：6000萬(wàn)，法定代表人：趙**，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91610131MA6W050L2H，注冊(cè)地址：陜西省西安市高新區(qū)錦業(yè)路3號(hào)中鐵西安中心1401號(hào)房，行業(yè)：土木工程建筑業(yè)，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：水資源管理、水土流失防治服務(wù)、防洪除澇設(shè)施管理、水文服務(wù)、水利情報(bào)收集服務(wù)、打撈服務(wù)、大氣污染治理、生態(tài)恢復(fù)及生態(tài)保護(hù)服務(wù)、噪聲與振動(dòng)控制服務(wù)、固體廢物治理、環(huán)境應(yīng)急治理服務(wù)、土壤環(huán)境污染防治服務(wù)、光污染治理服務(wù)、地質(zhì)災(zāi)害治理服務(wù)、再生資源回收（除生產(chǎn)性廢舊金屬）、農(nóng)業(yè)面源和重金屬污染防治技術(shù)服務(wù)、土壤污染治理與修復(fù)服務(wù)、大氣環(huán)境污染防治服務(wù)、水環(huán)境污染防治服務(wù)、土地整治服務(wù)、余熱發(fā)電關(guān)鍵技術(shù)研發(fā)、園林綠化工程施工、土石方工程施工、對(duì)外承包工程、海水淡化處理，雨水、微咸水及礦井水的收集處理及利用，熱力生產(chǎn)和供應(yīng)、市政設(shè)施管理、建筑廢棄物再生技術(shù)研發(fā)、電氣設(shè)備銷售、環(huán)保咨詢服務(wù)、畜禽糞污處理利用、環(huán)境應(yīng)急技術(shù)裝備制造、環(huán)境保護(hù)監(jiān)測(cè)、環(huán)境保護(hù)專用設(shè)備銷售、環(huán)境保護(hù)專用設(shè)備制造，技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣，配電開(kāi)關(guān)控制設(shè)備制造、供應(yīng)用儀器儀表制造、水污染治理、水利相關(guān)咨詢服務(wù)、實(shí)驗(yàn)分析儀器銷售、水質(zhì)污染物監(jiān)測(cè)及檢測(cè)儀器儀表銷售、生態(tài)環(huán)境監(jiān)測(cè)及檢測(cè)儀器儀表銷售、污水處理及其再生利用、土壤及場(chǎng)地修復(fù)裝備銷售、石灰和石膏銷售、化工產(chǎn)品銷售（不含許可類化工產(chǎn)品）等。

3.第一師四團(tuán)污水處理廠，面積1857.78m²，污水處理能力1500m3/d，采用改良型 A/A/O 生物處理工藝+混凝沉淀-氣浮深度處理工藝（詳見(jiàn)圖1），污水經(jīng)處理后達(dá)到《城鎮(zhèn)污水處理廠污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB18918-2002）一級(jí)A標(biāo)準(zhǔn)后，用于團(tuán)部綠化。

圖1 第一師四團(tuán)污水處理廠污水處理工藝

2023年6月7日，第一師阿拉爾市四團(tuán)城鎮(zhèn)管理服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱四團(tuán)城管中心）通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)方式確定由陜西錦科公司負(fù)責(zé)第一師四團(tuán)2023年小城鎮(zhèn)綠化、環(huán)衛(wèi)及維護(hù)、污水處理廠運(yùn)行服務(wù)；7月12日，雙方簽訂《第一師阿拉爾市四團(tuán)污水處理廠第三方運(yùn)營(yíng)項(xiàng)目服務(wù)合同》，合同價(jià)款：1495900元/年，運(yùn)營(yíng)期：2023年1月1日至2025年12月31日。

經(jīng)四團(tuán)城管中心、陜西錦科公司、阿拉爾市錦科公司三方友好協(xié)商，就項(xiàng)目實(shí)施主體變更事宜達(dá)成一致意見(jiàn)，約定由阿拉爾市錦科公司繼承陜西錦科公司在四團(tuán)城鎮(zhèn)綠化項(xiàng)目中標(biāo)后的全部權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，并簽訂《〈新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師四團(tuán)小城市運(yùn)行服務(wù)項(xiàng)目（第三包）〉實(shí)施主體變更協(xié)議》。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

阿拉爾市錦科公司系陜西錦科公司全資子公司，現(xiàn)有從業(yè)人員12名，其中：四團(tuán)污水處理廠共有管理和操作人員5人，分別為：廠長(zhǎng)楊**、運(yùn)管人員尹**（死者，同時(shí)負(fù)責(zé)中控室操作、安全生產(chǎn)管理等工作），中控室操作人員孝**、王**，后勤保障人員劉**。該公司未成立專門的安全管理機(jī)構(gòu)，但配有1名兼職安全管理人員，同時(shí)四團(tuán)污水處理廠也明確了1名兼職安全管理人員；該公司建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，并定期對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，但有限空間管理制度、操作規(guī)程未經(jīng)主要負(fù)責(zé)人簽發(fā)，有限空間辨識(shí)不全，未對(duì)涉事中水井作有限空間辨識(shí)，未對(duì)照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》（GB29639—2020）編制有限空間應(yīng)急救援預(yù)案，未定期開(kāi)展有限空間作業(yè)事故應(yīng)急救援演練。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年8月3日，楊**（四團(tuán)污水處理廠廠長(zhǎng)）在日常巡查時(shí)，發(fā)現(xiàn)四團(tuán)加油站東南側(cè)污水提升泵站污水池液位距池口約70厘米，其本人根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷污水池余量?jī)H能容納四團(tuán)1天至2天的污水排放量，便采取了加大污水單日處理量的緊急措施。

8月4日10時(shí)許，楊**再次對(duì)該污水提升泵站污水池進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)該污水池液位不降反增，便私自決定將污水處理廠中水井中已用水泥封堵的污水管道砸開(kāi)，采取直排方式緩解污水處理系統(tǒng)的壓力，解決污水池水位持續(xù)上升的問(wèn)題。

13時(shí)左右，楊**便通過(guò)張**（女，系尹**母親）聯(lián)系到王***（死者）和馬**（重傷）。

16時(shí)許，王***和馬**到達(dá)四團(tuán)污水處理廠，楊**口頭向2人講解污水管道施工內(nèi)容，并進(jìn)行簡(jiǎn)要安全技術(shù)交底；隨后，王***與馬**回去準(zhǔn)備施工工具。

18時(shí)許，王***、馬**返回污水處理廠中水井準(zhǔn)備施工，此時(shí)楊**、尹**均已到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)；隨后，王***、馬**2人使用鐵錘、電錘等工具，輪換下井對(duì)封堵污水管道的水泥進(jìn)行破碎施工；尹**負(fù)責(zé)在中水井井口進(jìn)行監(jiān)護(hù)，楊**站在中水井西側(cè)集裝箱陰涼處。

20時(shí)25分許，王***在井下施工過(guò)程中，將封堵的污水管道砸通，大量污水噴涌而出，瞬間釋放出大量有毒有害氣體，其本人在吸入有毒有害氣體后暈倒在井底。站在井口的楊**、尹**、馬**第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)，其中：楊**發(fā)出驚呼后，說(shuō)到“快、快、快下去”；尹**立即跳入中水井對(duì)王***進(jìn)行施救，同時(shí)楊**提醒尹**“憋住氣”；尹**進(jìn)入中水井6秒左右，站在井口的馬**也發(fā)出驚嘆，隨后通過(guò)中水井內(nèi)壁上的螺紋鋼進(jìn)入中水井對(duì)王***進(jìn)行施救；楊**站在中水井井口，向上拖拽王***。尹**、馬**均因吸入中水井井內(nèi)有毒有害氣體，暈倒在井內(nèi)。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

現(xiàn)場(chǎng)位于第一師四團(tuán)污水處理廠水管道井（詳見(jiàn)圖2）。污水處理廠北側(cè)為棉花地，東側(cè)為杏園地，南側(cè)為收廢站，西側(cè)為永盛路。廠區(qū)坐北朝西，從大門進(jìn)入北側(cè)由西向東依次為辦公室、配電室、消毒池；南側(cè)粗格柵、生化池、深度處理間及污泥脫水機(jī)房，粗格柵東南側(cè)為老泵房（詳見(jiàn)圖3）。

圖2 事故現(xiàn)場(chǎng)方位圖

圖3 事故現(xiàn)場(chǎng)平面圖

粗格柵南側(cè)10米、老泵房西側(cè)2米處有一口水管道井，井口長(zhǎng)1.2米，寬0.7米，深2.5米，井下底面被砸開(kāi)長(zhǎng)0.8米、寬0.5米的洞口（詳見(jiàn)圖4），洞口西北角的污水管噴出的污水流入井底，在井口西側(cè)2米處有一副防毒面具，在井口可以聞到刺鼻的氣味。2023年8月5日11時(shí)許，師市應(yīng)急管理局通過(guò)語(yǔ)音型四合一氣體檢測(cè)儀（型號(hào)：PLT850-4）檢測(cè)出四團(tuán)污水處理廠中水井井底硫化氫濃度為100PPM（檢測(cè)儀最大量程為100PPM）。

圖4 事故現(xiàn)場(chǎng)井內(nèi)照片

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故共造成2人死亡、1人重傷，人身傷亡后的支出、善后處理支出、傷者醫(yī)療救助支出等直接經(jīng)濟(jì)損失218萬(wàn)元。

死亡人員信息：王***，男，漢族，54歲，身份證號(hào)碼：620524**4039，戶籍地：新疆烏什縣英阿瓦提鎮(zhèn)4團(tuán)*連*棟8號(hào)，現(xiàn)住址：新疆烏什縣英阿瓦提鎮(zhèn)4團(tuán)*連*棟*號(hào)。

尹**，男，漢族，22歲，身份證號(hào)碼：141122**0057，戶籍地：新疆烏什縣英阿瓦提鎮(zhèn)4團(tuán)光明路西一區(qū)*號(hào)樓*單元*室，現(xiàn)住址：兵團(tuán)第一師阿克蘇墾區(qū)英阿瓦提鎮(zhèn)四團(tuán)迎賓路*號(hào)杏花佳苑*棟*單元*室。

重傷人員信息：馬**，男，漢族，44歲，身份證號(hào)碼：622429**2418，戶籍地：新疆烏什縣英阿瓦提鎮(zhèn)4團(tuán)光明路西一區(qū)*號(hào)樓*單元*室，現(xiàn)住址：兵團(tuán)第一師阿克蘇墾區(qū)英阿瓦提鎮(zhèn)四團(tuán)迎賓路*號(hào)，系尹**繼父。

（六）天氣情況

2023年8月4日晚，四團(tuán)為晴天，溫度32.1°C，濕度31%，風(fēng)向?yàn)闁|南風(fēng)1到2級(jí)。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，楊**立即采取救援措施；救援無(wú)果后，于20時(shí)29分撥打110報(bào)警電話和120急救電話，未向四團(tuán)城管中心、四團(tuán)經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室（以下簡(jiǎn)稱四團(tuán)經(jīng)發(fā)辦）報(bào)告。

21時(shí)9分許，四團(tuán)醫(yī)院電話向團(tuán)黨委副書記、團(tuán)長(zhǎng)張**，團(tuán)經(jīng)發(fā)辦副主任王**報(bào)告事故；張**、王**接到事故報(bào)告后，立即趕赴醫(yī)院協(xié)調(diào)救治。

21時(shí)29分，四團(tuán)經(jīng)發(fā)辦副主任王**電話向師市應(yīng)急管理局報(bào)告事故發(fā)生；21時(shí)58分，四團(tuán)經(jīng)發(fā)辦三級(jí)主任科員王**再次短信向師市應(yīng)急管理局報(bào)告事故信息。

8月5日00時(shí)34分，師市應(yīng)急管理局通過(guò)國(guó)家應(yīng)急指揮綜合業(yè)務(wù)系統(tǒng)將事故信息報(bào)送至兵團(tuán)應(yīng)急管理局。

該起事故信息報(bào)送渠道暢通，應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，楊**站在中水井井口救援過(guò)程中，吸入有毒有害氣體，于20時(shí)26分從中水井井口東側(cè)走到西側(cè)空地后暈倒；約14秒后，楊**從地面爬起，再次返回中水井井口呼喊，未收到回應(yīng)；隨后，奔跑至污水處理廠格柵間拿取過(guò)濾式防毒面具并佩戴，約45秒后返回中水井，并下井對(duì)井內(nèi)暈倒的3人進(jìn)行施救；經(jīng)救援無(wú)果，其本人返回地面，隨后奔跑至污水處理廠員工宿舍通知王*參與救援。

20時(shí)29分，楊**和王*到達(dá)中水井；楊**讓王*佩戴防毒面具，其本人撥打120急救電話；王*在試戴幾次防毒面具以后，便跑到中水井東側(cè)泵房拿取消防水管準(zhǔn)備下井施救，但因王*在穿戴過(guò)濾式防毒面具后感覺(jué)呼吸困難，便未下井。

20時(shí)34分，王*找來(lái)電風(fēng)扇向中水井內(nèi)送風(fēng)。

20時(shí)48分，轄區(qū)派出所民警趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，在穿戴好過(guò)濾式防毒面具后下井對(duì)尹**、馬**、王***等3人展開(kāi)救援；20時(shí)50分許，尹**被救出；20時(shí)52分許，馬**被救出；20時(shí)53分許，王***被救出。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

尹**、王***被救出后，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)尹**、王***已失去生命體征，給予胸外按壓、人工呼吸，并立即轉(zhuǎn)送四團(tuán)醫(yī)院，經(jīng)過(guò)吸氧、持續(xù)胸外按壓約40分鐘，患者仍無(wú)呼吸、心跳，瞳孔仍散大固定，行心電圖檢查提示：心室停博。尹**、王***時(shí)分別于8月4日21時(shí)21分、21時(shí)28分死亡。

馬**被救出后，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)馬**已失去生命體征，給予胸外按壓后可見(jiàn)患者嘆息樣呼吸，立即轉(zhuǎn)送四團(tuán)醫(yī)院，持續(xù)胸外按壓，患者仍有嘆息樣呼吸，瞳孔仍散大固定；于21時(shí)55分被轉(zhuǎn)往第一師醫(yī)院搶救，目前仍處于昏迷狀態(tài)。

事故發(fā)生后，四團(tuán)永寧鎮(zhèn)立即成立善后處置工作組，由團(tuán)黨委領(lǐng)導(dǎo)班子成員帶隊(duì)，社會(huì)事務(wù)辦公室、社會(huì)事務(wù)服務(wù)中心、社會(huì)管理綜合治理辦公室、司法所、社區(qū)、連隊(duì)等相關(guān)工作人員參與，對(duì)死者家屬進(jìn)行安撫，督促協(xié)調(diào)善后賠付事宜。截至2023年8月11日，死者家屬已與陜西錦科公司達(dá)成賠償協(xié)議，王***、尹**遺體已于8月13日安葬。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

廠長(zhǎng)楊**、安全管理人員尹**及臨時(shí)聘用人員馬**、王***對(duì)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不清，對(duì)有限空間作業(yè)事故應(yīng)急處理措施、應(yīng)急處置流程不了解；事故發(fā)生后，楊**、尹**均未“立即報(bào)警，撥打急救電話”，楊**在未確定王***具體昏迷原因的情況下，違章指揮尹**、馬**下井施救；尹**、馬**在未佩戴個(gè)體防護(hù)裝備的情況下，盲目下井救人。該起事故的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援存在未啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)、未報(bào)告事故信息，未正確判定事發(fā)原因及風(fēng)險(xiǎn)，先期處置措施不合理，未采取必要安全措施確保救援人員安全，未配備應(yīng)急設(shè)施、設(shè)備、器材便盲目施救等問(wèn)題。

四團(tuán)永寧鎮(zhèn)及師市應(yīng)急管理局在接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，迅速組織有關(guān)單位成立工作組，統(tǒng)籌做好醫(yī)療救治、輿情監(jiān)測(cè)管控、家屬安撫、善后處置、信息報(bào)告等工作。該起事故善后處置得當(dāng)，未出現(xiàn)負(fù)面輿情和其他影響。

三、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因分析

通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控進(jìn)行查看，認(rèn)定事故直接原因是：四團(tuán)污水處理廠廠長(zhǎng)楊**違章指揮，臨時(shí)雇傭人員王**、馬**違反《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）^[1]、《城鄉(xiāng)排水工程項(xiàng)目規(guī)范》（GB55027-2022）^[2]、《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》（XJJ154-2022）^[3]等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范中關(guān)于缺氧危險(xiǎn)作業(yè)、排水排污設(shè)施維護(hù)作業(yè)、有限空間作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，未按照“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的操作要求開(kāi)展作業(yè)，在作業(yè)過(guò)程中未對(duì)井內(nèi)氣體進(jìn)行實(shí)時(shí)、連續(xù)檢測(cè)，未佩戴使用個(gè)體防護(hù)裝備，未采取良好的通風(fēng)措施，冒然進(jìn)入中水井對(duì)封堵的污水管道進(jìn)行砸通作業(yè)，致使王**吸入污水釋放出的有毒有害氣體暈倒在井底，最終經(jīng)搶救后無(wú)效死亡；尹**、馬**在未采取任何防護(hù)措施的情況下盲目施救，是造成事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。

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[1]《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）第5.1.1條：當(dāng)從事具有缺氧危險(xiǎn)的作業(yè)時(shí)，按照先檢測(cè)后作業(yè)的原則，在作業(yè)開(kāi)始前，必須準(zhǔn)確測(cè)定作業(yè)場(chǎng)空氣中的氧含量……。第5.2條：作業(yè)中，在作業(yè)進(jìn)行中應(yīng)監(jiān)測(cè)作業(yè)場(chǎng)所空氣中氧含量的變化并隨時(shí)采取必要措施。在氧含量可能發(fā)生變化的作業(yè)中應(yīng)保持必要的測(cè)定次數(shù)或連續(xù)監(jiān)測(cè)。第5.3.3條：作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護(hù)器具。嚴(yán)禁使用過(guò)濾式面具。第6.2條：當(dāng)作業(yè)場(chǎng)所空氣中同時(shí)存在有害氣體時(shí)，必須在測(cè)定氧含量的同時(shí)測(cè)定有害氣體的含量，并根據(jù)測(cè)定結(jié)果采取響應(yīng)的措施。在作業(yè)場(chǎng)所的空氣質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后方可作業(yè)。

[2]《城鄉(xiāng)排水工程項(xiàng)目規(guī)范》（GB55027-2022）第2.3.7條：對(duì)污水處理廠和泵站中存在有毒有害氣體或易燃?xì)怏w的管道、構(gòu)（建）筑物和設(shè)備進(jìn)行放空清理或維護(hù)時(shí)，應(yīng)持續(xù)檢測(cè)現(xiàn)場(chǎng)有毒有害氣體或易燃?xì)怏w濃度，并應(yīng)采取確保人員安全的防護(hù)措施。

[3]《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》（XJJ154-2022）第6.2.3.1條：在作業(yè)空間必須配備搶救器具，如：呼吸器具、梯子、安全繩以及其他必要的器具和設(shè)備設(shè)施，以便在非常情況下?lián)尵茸鳂I(yè)人員。第6.7.1條：當(dāng)作業(yè)人員進(jìn)入有限空間作業(yè)時(shí)，應(yīng)根據(jù)作業(yè)環(huán)境選擇并佩戴符合要求的個(gè)體防護(hù)用品與安全防護(hù)設(shè)備。個(gè)體防護(hù)用品與安全防護(hù)設(shè)備主要包括：安全帽、護(hù)耳、耳塞、防護(hù)服、防護(hù)鞋、防護(hù)眼鏡、防護(hù)手套、全身式安全帶、安全繩、呼吸防護(hù)用品、墜落防護(hù)用品、便攜式氣體檢測(cè)報(bào)警儀、防酸防堿用具、三腳架、正壓式隔絕式逃生呼吸器、照明燈和通信設(shè)備等。第7.1.2條：進(jìn)入有限空間作業(yè)前作業(yè)人員應(yīng)正確穿戴個(gè)體防護(hù)裝備。第7.1.3.2條：作業(yè)人員應(yīng)遵守有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，正確使用安全防護(hù)設(shè)備、個(gè)體防護(hù)裝備及個(gè)體檢測(cè)設(shè)備，并與監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行有效的信息溝通。第7.1.3.4條：作業(yè)時(shí)，應(yīng)采取良好的通風(fēng)措施，保持空氣流通。第7.1.3.5條：作業(yè)時(shí)，作業(yè)空間應(yīng)配置固定式或便攜式氣體檢測(cè)報(bào)警儀，連續(xù)檢測(cè)有限空間內(nèi)可燃?xì)怏w、有毒氣體及氧氣濃度，并根據(jù)不同場(chǎng)所、不同需要最長(zhǎng)不超過(guò)2h記錄1次，氣體濃度超限報(bào)警值時(shí)，立即停止作業(yè)，撤離人員、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理，重新檢測(cè)合格后恢復(fù)作業(yè)。第8.0.4條：當(dāng)進(jìn)入市政設(shè)施有限空間實(shí)施救援時(shí)，救援人員應(yīng)做好自身防護(hù)，配備必要的空氣呼吸器、安全繩、全身式安全帶、通信設(shè)備等救援器材。

（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況

2023年8月7日，新疆阿克蘇墾區(qū)公安局刑偵大隊(duì)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)勘，出具了《現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)檢查工作記錄》（阿墾公（刑）勘〔2023〕08-02號(hào)），使用語(yǔ)音型四合一氣體檢測(cè)儀（型號(hào)：PLT850-4）檢測(cè)出四團(tuán)污水處理廠中水井井底硫化氫濃度為63PPM，根據(jù)《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值第1部分：化學(xué)有害因素》（GBZ 2.1）第4.1條，工作場(chǎng)所空氣中化學(xué)物質(zhì)容許濃度中硫化氫最高容許濃度為10mg/m³（7PPM）。

四、有關(guān)單位主要問(wèn)題

（一）阿拉爾市錦科公司

一是未建立健全和落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度。作為四團(tuán)永寧鎮(zhèn)污水處理廠的日常運(yùn)維單位，未按照《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》（XJJ 154-2022）第4.1.2.1條、第4.1.2.2條^[4]規(guī)定，結(jié)合本單位有限空間作業(yè)的特點(diǎn)和實(shí)際情況，采取單獨(dú)建立或與相應(yīng)安全管理制度進(jìn)行有機(jī)融合的方式，建立有限空間作業(yè)安全責(zé)任、作業(yè)場(chǎng)所安全管理、相關(guān)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急管理等相關(guān)制度；已建立的《公司有限空間作業(yè)安全管理制度》、《第一師阿拉爾市四團(tuán)污水處理廠安全作業(yè)審批制度》未印發(fā)實(shí)施,未有效落實(shí)，內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，不具備可操作性，且與公司實(shí)際脫鉤。

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[4]《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》（XJJ 154-2022）第4.1.2條：1.安全管理制度主要包括安全責(zé)任制度、作業(yè)審批制度、作業(yè)場(chǎng)所安全管理制度、相關(guān)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)制度、應(yīng)急管理制度等；2.管理制度和操作規(guī)程要符合相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，并充分結(jié)合單位有限空間作業(yè)的特點(diǎn)和實(shí)際情況，確保科學(xué)性和可操作性。

二是教育培訓(xùn)和技術(shù)交底缺失。未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款^[5]規(guī)定，將臨時(shí)雇傭人員納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，未對(duì)其進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，馬**、王***不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，對(duì)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)不清楚，對(duì)相關(guān)的管理制度和操作規(guī)程不熟悉；2023年5月31日，組織廠區(qū)員工開(kāi)展了有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全培訓(xùn)，但對(duì)照《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》第4.4.2條^[6]規(guī)定，培訓(xùn)內(nèi)容缺少有限空間作業(yè)安全相關(guān)法律法規(guī)、有限空間作業(yè)事故案例分析，也未按照《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》第4.4.1條^[7]規(guī)定，對(duì)參培人員開(kāi)展考核，未對(duì)培訓(xùn)情況進(jìn)行評(píng)估，安全管理人員尹**不具備監(jiān)護(hù)能力，不能及時(shí)判斷和處理有限空間作業(yè)過(guò)程中的異常情況，在未佩戴個(gè)體防護(hù)裝備的情況下盲目下井施救；楊**以口頭形式對(duì)實(shí)施有限空間作業(yè)的馬**、王***進(jìn)行簡(jiǎn)單安全技術(shù)交底，未確認(rèn)兩人是否具備有限空間作業(yè)能力，未督促兩人履行簽字確認(rèn)手續(xù)，交底內(nèi)容與《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》第6.2.2條^[8]規(guī)定不符。

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[5]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

[6]《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》（XJJ 154-2022）第4.4.2條：有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)應(yīng)至少包含下列內(nèi)容：1.有限空間作業(yè)安全相關(guān)法律法規(guī)；2.有限空間作業(yè)安全管理要求；3.有限空間存在的危險(xiǎn)特性和安全作業(yè)的要求；4.有限空間作業(yè)危險(xiǎn)因素和安全防范措施；5.有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程；6.安全防護(hù)設(shè)備及應(yīng)急救援設(shè)備設(shè)施的正確使用；7.應(yīng)急救援措施、現(xiàn)場(chǎng)急救及處置措施等；8.有限空間作業(yè)事故案例分析。

[7]《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》（XJJ 154-2022）第4.4.1條：管理單位和作業(yè)單位應(yīng)對(duì)有限空間作業(yè)管理負(fù)責(zé)人、安全管理人員、作業(yè)場(chǎng)所負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、檢測(cè)人員、操作人員、應(yīng)急救援人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)并考核。

[8]《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》（XJJ 154-2022）第6.2.2條：為保證有限空間作業(yè)安全實(shí)施，有限空間作業(yè)前，現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人必須在作業(yè)前對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，有限空間作業(yè)安全技術(shù)交底至少包括以下內(nèi)容：1.在作業(yè)空間必須采取充分的通風(fēng)換氣措施，根據(jù)不同的作業(yè)環(huán)境采用適合的自然通風(fēng)或強(qiáng)制通風(fēng)方式；2.當(dāng)檢測(cè)人員進(jìn)入有限空間內(nèi)部進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)源識(shí)別情況具體分析，采用合適的防護(hù)設(shè)備進(jìn)入；3.可能存在有毒有害氣體、可燃?xì)怏w，檢測(cè)人員應(yīng)使用有毒有害氣體檢測(cè)儀、可燃?xì)怏w測(cè)試儀等設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)，宜采用兩臺(tái)同類型檢測(cè)儀器同時(shí)檢測(cè)，數(shù)據(jù)相互比對(duì)，更具有可靠性；4.依據(jù)5.2.2條其他安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)方法，市政基礎(chǔ)設(shè)施各專業(yè)有限空間作業(yè)根據(jù)實(shí)際需要辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)的安全管控措施；........10.在密閉容器內(nèi)使用二氧化碳或氮?dú)膺M(jìn)行焊接作業(yè)時(shí)，必須在作業(yè)過(guò)程中持續(xù)通風(fēng)換氣，確保空氣符合安全要求；11.當(dāng)發(fā)現(xiàn)缺氧或檢測(cè)儀器出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，必須立即停止作業(yè)，作業(yè)人員應(yīng)迅速離開(kāi)作業(yè)空間；12.嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入有限空間作業(yè)場(chǎng)所，并在醒目處設(shè)置警示標(biāo)志。

三是有限空間安全管理存在盲區(qū)。建立的第一師阿拉爾市四團(tuán)污水處理廠有限空間檔案信息及安全管理制度中，有限空間辨識(shí)錯(cuò)誤，未結(jié)合有限空間的定義進(jìn)行辨識(shí)，寬泛簡(jiǎn)單的將污水處理廠整體辨識(shí)成一處有限空間；未確定有限空間主要危險(xiǎn)有害因素、可能導(dǎo)致的事故及后果、防護(hù)要求、作業(yè)主體等情況；未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十五條^[9]、《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》第4.1.7條^[10]規(guī)定，在事故中水井設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志或安全告知牌；未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款、第二款^[11]、《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》第5.3.1條^[12]、第5.4.1條^[13]規(guī)定，科學(xué)建立風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全評(píng)估結(jié)果，編制安全風(fēng)險(xiǎn)管控清單，實(shí)施安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控；未積極推動(dòng)隱患整改，2023年6月9日四團(tuán)經(jīng)發(fā)辦、城管中心檢查發(fā)現(xiàn)“未配備便攜式檢測(cè)儀、空氣呼吸器等應(yīng)急物資”，直至事故發(fā)生，仍未按規(guī)范要求配備正壓式或長(zhǎng)管式空氣呼吸器；未針對(duì)四團(tuán)經(jīng)發(fā)辦、城管中心反饋的“廠區(qū)污水井、格柵間受限空間未做標(biāo)識(shí)辨識(shí)”等問(wèn)題舉一反三，對(duì)廠區(qū)所有有限空間進(jìn)行全覆蓋摸排，直至事故發(fā)生，事故現(xiàn)場(chǎng)中水井仍未設(shè)置警示標(biāo)志，且未納入企業(yè)有限空間管理臺(tái)賬。

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[9]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

[10]《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》第4.1.7條：設(shè)置安全警示標(biāo)志或安全告知牌。對(duì)辨識(shí)出的有限空間，應(yīng)在明顯位置設(shè)置安全警示標(biāo)志或安全告知牌，并應(yīng)符合《安全標(biāo)志及使用導(dǎo)則》GB 2894的規(guī)定，以提醒人員增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)并采取相應(yīng)的防護(hù)措施。

[11]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款:生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管控措施。第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過(guò)職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)報(bào)告。

[12]《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》第5.3.1條：安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控基本要求：1.為提升有限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)防范化解能力，消除安全隱患，增強(qiáng)預(yù)防生產(chǎn)安全事故工作的主動(dòng)性，管理單位應(yīng)建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與事故隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制......。

[13]《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》第5.4.1條：隱患排查治理基本要求：1.管理單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患.....。

四是有限空間作業(yè)程序不合規(guī)。開(kāi)展有限空間作業(yè)前，未按照《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》第6.1.1條^[14]規(guī)定，編制有限空間作業(yè)方案，明確作業(yè)人員職責(zé)、安全監(jiān)督監(jiān)護(hù)人員配備計(jì)劃、存在風(fēng)險(xiǎn)、管控措施、作業(yè)程序、作業(yè)時(shí)間、作業(yè)方法等內(nèi)容；未按照《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》第6.1.4條^[15]和《第一師阿拉爾市四團(tuán)污水處理廠安全作業(yè)審批制度》規(guī)定，執(zhí)行作業(yè)審批制度，未辦理《有限空間作業(yè)許可審批表》，未對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行評(píng)估檢測(cè)。

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[14]《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》第6.1.1條：作業(yè)單位應(yīng)根據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)情況及作業(yè)內(nèi)容，編制作業(yè)方案，通過(guò)管理部門審核，并經(jīng)管理單位相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

[15]《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》第6.1.4條：有限空間作業(yè)應(yīng)執(zhí)行作業(yè)審批制度，作業(yè)單位必須按照要求先辦理《有限空間作業(yè)許可審批表》見(jiàn)附錄A，經(jīng)有限空間管理單位審批后方可實(shí)施。

五是有限空間作業(yè)事故應(yīng)急管理缺失。未按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》和《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案編制導(dǎo)則》（GB/T29639-2020）規(guī)定，編制本單位有限空間作業(yè)事故專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案或現(xiàn)場(chǎng)處置方案，雖然編制了《第一師阿拉爾市四團(tuán)污水處理廠有限空間應(yīng)急處置方案》，但編制前，未進(jìn)行事故風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估和應(yīng)急資源調(diào)查，預(yù)案未發(fā)布實(shí)施和有效落實(shí)；未針對(duì)工作場(chǎng)所、崗位的特點(diǎn)，編制簡(jiǎn)明、實(shí)用、有效的應(yīng)急處置卡；自負(fù)責(zé)四團(tuán)污水處理運(yùn)維工作以來(lái)，未組織開(kāi)展有限空間作業(yè)事故應(yīng)急救援預(yù)案的培訓(xùn)活動(dòng)，未開(kāi)展有限空間作業(yè)事故應(yīng)急救援演練。

六是未配齊并規(guī)范使用有限空間作業(yè)和救援裝備。僅配備擴(kuò)散式便攜式四合一氣體檢測(cè)儀、全身式安全帶、過(guò)濾式呼吸器、軸流風(fēng)機(jī)、風(fēng)管，對(duì)照《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》附錄B“市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間常用安全作業(yè)設(shè)備及應(yīng)急救援物資表”要求，缺少泵吸式氣體檢測(cè)報(bào)警儀，長(zhǎng)管式呼吸器、正壓式空氣呼吸器等呼吸防護(hù)用品，速差自控器、三腳架等墜落防護(hù)用品等；且實(shí)施有限空間作業(yè)過(guò)程中，未按《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)程》要求，將已配備的應(yīng)急救援裝備放置在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。

（二）地方政府、有關(guān)監(jiān)管部門

1.四團(tuán)城管中心。作為四團(tuán)永寧鎮(zhèn)城鎮(zhèn)公共安全設(shè)施設(shè)備監(jiān)督指導(dǎo)部門^[16]，未嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，未認(rèn)真履行污水處理廠日常監(jiān)管職責(zé)。落實(shí)師市關(guān)于有限空間作業(yè)工作部署不力，風(fēng)險(xiǎn)研判不深不細(xì)，未充分考慮污水處理廠高負(fù)荷運(yùn)行帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)，未采取有效措施進(jìn)行管控；未建立完善本行業(yè)領(lǐng)域有限空間檔案信息，日常監(jiān)管流于形式，對(duì)污水處理廠未健全落實(shí)有限空間管理制度和操作規(guī)程、未配齊有限空間作業(yè)和應(yīng)急救援裝備、有限空間辨識(shí)存在盲區(qū)、現(xiàn)場(chǎng)警示標(biāo)志缺失等問(wèn)題監(jiān)督不力；對(duì)污水處理廠隱患整改把關(guān)不嚴(yán)，未督促其舉一反三，導(dǎo)致同類型隱患長(zhǎng)期存在。

2.四團(tuán)經(jīng)發(fā)辦（安委會(huì)辦公室）。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用發(fā)揮不足，未對(duì)各行業(yè)落實(shí)有限空間作業(yè)管理情況開(kāi)展督導(dǎo)檢查，未采取通報(bào)、約談等方式壓實(shí)行業(yè)部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任；履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不力，落實(shí)師市關(guān)于污水設(shè)施管網(wǎng)安全隱患部署不力，未督促污水處理廠健全并落實(shí)有限空間管理制度和操作規(guī)程、配齊有限空間作業(yè)和應(yīng)急救援裝備。

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[16]《關(guān)于印發(fā)〈四團(tuán)安全生產(chǎn)責(zé)任制及常態(tài)化檢查工作機(jī)制實(shí)施細(xì)則〉的通知》（團(tuán)安委發(fā)〔2022〕5號(hào)）第十七條第六項(xiàng)：負(fù)責(zé)小城鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、商業(yè)街、步行街等公共場(chǎng)所安全、消防監(jiān)督管理，維護(hù)小城鎮(zhèn)公共安全設(shè)施設(shè)備、警示標(biāo)識(shí)、標(biāo)線完好，并開(kāi)展消防、安全宣傳、教育、督導(dǎo)、檢查和隱患治理工作；

3.四團(tuán)永寧鎮(zhèn)。貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要指示精神存在差距，未牢固樹(shù)立紅線意識(shí)和安全發(fā)展理念，沒(méi)有統(tǒng)籌好發(fā)展和安全的關(guān)系，沒(méi)有將他人的事故當(dāng)成自己的事故對(duì)待，事故教訓(xùn)吸取不深刻，落實(shí)師市關(guān)于有限空間作業(yè)的有關(guān)文件和會(huì)議精神不到位，未有效監(jiān)督、檢查團(tuán)安委會(huì)辦公室履行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用、經(jīng)發(fā)辦履行綜合監(jiān)管職責(zé)、城管中心履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)等情況，對(duì)污水處理廠高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)不清楚，對(duì)轄區(qū)有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作推動(dòng)不力，對(duì)污水處理廠未健全落實(shí)有限空間管理制度和操作規(guī)程、未配齊有限空間作業(yè)和應(yīng)急救援裝備、有限空間辨識(shí)存在盲區(qū)、現(xiàn)場(chǎng)警示標(biāo)志缺失等問(wèn)題失察漏管。

4.師市水利局。主動(dòng)作為不足，未認(rèn)真對(duì)照安全生產(chǎn)的責(zé)任清單、年度任務(wù)清單落實(shí)各項(xiàng)工作，貫徹落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的要求走形變樣，存在以會(huì)議落實(shí)會(huì)議，以文件傳達(dá)文件的情況；在履行監(jiān)管職責(zé)上心存疑慮，缺乏大局意識(shí)，日常監(jiān)管執(zhí)法力度不足，檢查多、執(zhí)法少，對(duì)轄區(qū)污水處理廠違法行為打擊力度不夠，導(dǎo)致污水處理廠違法行為長(zhǎng)期得不到根本性解決。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）免于追究責(zé)任人員

1.尹**，男，阿拉爾市錦科公司從業(yè)人員，四團(tuán)污水處理廠運(yùn)營(yíng)崗位人員，負(fù)責(zé)四團(tuán)污水處理廠安全生產(chǎn)工作，有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員。未履行法定安全職責(zé)，未組織或參與擬定本單位有限空間作業(yè)安全規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未組織開(kāi)展本單位有限空間作業(yè)應(yīng)急救援演練，未及時(shí)排查消除本單位有限空間辨識(shí)不全、管理臺(tái)賬建立不規(guī)范、現(xiàn)場(chǎng)警示標(biāo)志缺失等隱患問(wèn)題；作為監(jiān)護(hù)人員，不具備監(jiān)護(hù)能力，對(duì)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)不清楚，未及時(shí)制止馬**、王***違規(guī)開(kāi)展有限空間作業(yè)的行為，不能及時(shí)判斷和處理有限空間作業(yè)過(guò)程中的異常情況，在未佩戴個(gè)體防護(hù)裝備的情況下盲目下井施救，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，鑒于其本人在此次事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。

2.王***，男，阿拉爾市錦科公司臨時(shí)雇傭工人。對(duì)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)不清楚，違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，在未佩戴個(gè)體防護(hù)裝備的情況下，冒然進(jìn)入中水井對(duì)封堵的污水管道實(shí)施砸通作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其本人在此次事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。

3.馬**，男，阿拉爾市錦科公司臨時(shí)雇傭工人。對(duì)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)不清楚，違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，冒然進(jìn)入中水井對(duì)封堵的污水管道實(shí)施砸通作業(yè)；事故發(fā)生后，在未采取任何防護(hù)措施的情況下盲目施救，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其本人中毒昏迷至今未恢復(fù)清醒，建議免予追究其責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員

楊**，男，四團(tuán)污水處理廠廠長(zhǎng)。違章指揮王***、馬**進(jìn)入有限空間開(kāi)展作業(yè)；事故發(fā)生后，又違章指揮尹**、馬**下井實(shí)施救援，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

（三）對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議

1.朱**，男，中共黨員，2022年5月至今任四團(tuán)永寧鎮(zhèn)城管中心工作人員，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。未正確履行行業(yè)安全監(jiān)督檢查職責(zé)，在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)污水處理廠“廠區(qū)污水井、格柵間受限空間未做標(biāo)識(shí)辨識(shí)”等問(wèn)題，未督促其舉一反三開(kāi)展隱患整改；監(jiān)督不力，未督促污水處理廠消除未健全落實(shí)有限空間管理制度和操作規(guī)程、未配齊有限空間作業(yè)和應(yīng)急救援裝備、有限空間辨識(shí)存在盲區(qū)、現(xiàn)場(chǎng)警示標(biāo)志缺失等違法違規(guī)問(wèn)題；落實(shí)師市關(guān)于有限空間作業(yè)的有關(guān)文件和會(huì)議精神不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌違紀(jì)違法，建議作為問(wèn)題線索，移交師市紀(jì)委監(jiān)委處理。

2.趙**，男，中共黨員，2022年4月至今任四團(tuán)永寧鎮(zhèn)城管中心副主任，負(fù)責(zé)全盤工作。未嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，未認(rèn)真履行污水處理廠行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)污水處理廠隱患整改把關(guān)不嚴(yán)，未督促其舉一反三，導(dǎo)致同類型隱患長(zhǎng)期存在；落實(shí)師市關(guān)于有限空間作業(yè)工作部署不力，風(fēng)險(xiǎn)研判不深不細(xì)，未充分考慮污水處理廠高負(fù)荷運(yùn)行帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)，未采取有效措施進(jìn)行管控；未督促污水處理廠消除未健全落實(shí)有限空間管理制度和操作規(guī)程、未配齊有限空間作業(yè)和應(yīng)急救援裝備、有限空間辨識(shí)存在盲區(qū)、現(xiàn)場(chǎng)警示標(biāo)志缺失等違法違規(guī)問(wèn)題。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌違紀(jì)違法，建議作為問(wèn)題線索，移交師市紀(jì)委監(jiān)委處理。

3.王**，男，中共黨員，2018年1月至今任四團(tuán)永寧鎮(zhèn)經(jīng)發(fā)辦副主任，負(fù)責(zé)安委會(huì)辦公室日常管理及團(tuán)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作。未采取有效措施發(fā)揮安委會(huì)辦公室統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，未組織對(duì)各行業(yè)有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治開(kāi)展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，未采取通報(bào)、約談等方式壓實(shí)行業(yè)部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任；落實(shí)師市關(guān)于污水設(shè)施管網(wǎng)安全隱患部署不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌違紀(jì)違法，建議作為問(wèn)題線索，移交師市紀(jì)委監(jiān)委處理。

4.張*，男，中共黨員，時(shí)任四團(tuán)永寧鎮(zhèn)黨委常委、副團(tuán)長(zhǎng)（掛職），分管安全生產(chǎn)、住房城鄉(xiāng)建設(shè)和城鎮(zhèn)管理等工作。疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導(dǎo)團(tuán)安委會(huì)辦公室、經(jīng)發(fā)辦、城管中心履行職責(zé)，對(duì)團(tuán)安委會(huì)辦公室統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用、經(jīng)發(fā)辦綜合監(jiān)管職責(zé)、城管中心行業(yè)監(jiān)管職責(zé)履行不力等問(wèn)題失察，對(duì)污水處理廠高負(fù)荷運(yùn)行帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)研判不深，未采取有效措施進(jìn)行管控。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由有干部管理權(quán)限的部門按照相關(guān)規(guī)定處理。

5.張**，男，中共黨員，2021年7月至今任四團(tuán)永寧鎮(zhèn)黨委副書記、團(tuán)長(zhǎng)，主持行政全面工作。疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導(dǎo)團(tuán)安委會(huì)辦公室、經(jīng)發(fā)辦、城管中心履行職責(zé)，對(duì)團(tuán)安委會(huì)辦公室統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用、經(jīng)發(fā)辦綜合監(jiān)管職責(zé)、城管中心行業(yè)監(jiān)管職責(zé)履行不力等問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由有干部管理權(quán)限的部門按照相關(guān)規(guī)定處理。

（四）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案管理辦法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)阿拉爾市錦科公司未建立健全并落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、教育培訓(xùn)和技術(shù)交底缺失、危險(xiǎn)作業(yè)管理不規(guī)范、未開(kāi)展有限空間作業(yè)事故應(yīng)急救援演練、未配備有限空間作業(yè)必要的勞動(dòng)防護(hù)用品等違法違規(guī)行為依法給予處罰，并對(duì)其法定代表人、安全管理人員及有關(guān)責(zé)任人員未履行法定職責(zé)的違法行為依法給予處罰。

（五）其他處理建議

1.四團(tuán)永寧鎮(zhèn)。建議四團(tuán)永寧鎮(zhèn)向師市做出深刻書面檢查，對(duì)其2023年度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核給予“一票否決”。

2.師市水利局。建議師市水利局向師市做出深刻書面檢查，由師市安委會(huì)對(duì)其主要負(fù)責(zé)同志進(jìn)行警示約談。

六、事故整改和防范措施

（一）提高思想認(rèn)識(shí)，樹(shù)牢安全發(fā)展理念。各單位各部門要深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神和習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，切實(shí)提高政治站位，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，堅(jiān)持統(tǒng)籌發(fā)展和安全，狠抓各項(xiàng)防范措施落實(shí)，真查徹改風(fēng)險(xiǎn)隱患，真正把安全生產(chǎn)擺在更加突出的位置；要嚴(yán)格落實(shí)《新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則》，進(jìn)一步細(xì)化壓實(shí)黨委、政府安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，明確各團(tuán)鎮(zhèn)經(jīng)發(fā)辦、城管中心、農(nóng)業(yè)發(fā)展服務(wù)中心等行業(yè)部門在有限空間監(jiān)管方面的責(zé)任，全鏈條厘清各部門職責(zé)邊界；要認(rèn)真剖析有限空間作業(yè)事故反復(fù)發(fā)生的原因，深挖細(xì)究問(wèn)題根源，深入開(kāi)展本轄區(qū)、本行業(yè)警示教育，做到以案為鑒、舉一反三，切實(shí)消除思想認(rèn)識(shí)上的麻痹、風(fēng)險(xiǎn)防范上的短板和監(jiān)管執(zhí)法上的盲區(qū)，筑牢安全紅線，守住不發(fā)生事故底線。

（二）嚴(yán)格執(zhí)法監(jiān)管，推進(jìn)有限空間專項(xiàng)整治。各單位各部門要聚焦突出問(wèn)題和重大安全風(fēng)險(xiǎn)，緊盯重點(diǎn)企業(yè)、重點(diǎn)場(chǎng)所、重點(diǎn)部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，按照《關(guān)于開(kāi)展有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治的通知》（新兵安委辦發(fā)電〔2023〕30號(hào)）要求，深入開(kāi)展有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治，加大對(duì)相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域的指導(dǎo)、檢查力度，落實(shí)落細(xì)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，全力防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)；要堅(jiān)持把隱患作為事故對(duì)待，以零容忍的態(tài)度鐵腕抓整改，按照《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（原國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第5號(hào)）、《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)》（XJJ 154-2022）等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)厲查處有限空間作業(yè)違法違規(guī)行為；針對(duì)特殊作業(yè)不審批、安全技術(shù)不交底、風(fēng)險(xiǎn)防控不全面、監(jiān)護(hù)人員職責(zé)不落實(shí)、特種作業(yè)人員不持證、有限空間不辨識(shí)等突出問(wèn)題，要采取專項(xiàng)檢查、巡查暗訪、督導(dǎo)檢查等多種方式，全面掌握企業(yè)安全管理真實(shí)情況，嚴(yán)肅查處企業(yè)違法違規(guī)問(wèn)題，倒逼企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的重大隱患，要掛牌督辦，嚴(yán)格閉環(huán)管理；對(duì)短期不能完成整改的，要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格落實(shí)整改措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五定”要求，嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。

（三）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。阿拉爾市錦科公司要深刻吸取本次事故慘痛教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定，建立完善全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確有限空間作業(yè)管理負(fù)責(zé)人、安全管理人員、作業(yè)場(chǎng)所負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、檢測(cè)人員、操作人員、應(yīng)急救援人員的安全職責(zé)；要根據(jù)《市政基礎(chǔ)設(shè)施有限空間作業(yè)及安全管理規(guī)》（XJJ 154-2022），組織制定并實(shí)施本單位有限空間作業(yè)安全管理制度和安全操作規(guī)程；要強(qiáng)化教育培訓(xùn)，將有限空間納入本單位教育培訓(xùn)內(nèi)容，針對(duì)有限空間作業(yè)安全基礎(chǔ)知識(shí)以及安全防護(hù)設(shè)備、個(gè)體防護(hù)用品及應(yīng)急救援裝備使用等內(nèi)容，組織有限空間作業(yè)管理負(fù)責(zé)人、安全管理人員、作業(yè)場(chǎng)所負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、檢測(cè)人員、操作人員、應(yīng)急救援人員開(kāi)展1次專項(xiàng)安全培訓(xùn)；要配置有限空間作業(yè)安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施，根據(jù)有限空間作業(yè)環(huán)境和作業(yè)內(nèi)容，配備氣體檢測(cè)設(shè)備、呼吸防護(hù)用品、墜落防護(hù)用品、其他個(gè)體防護(hù)用品和通風(fēng)設(shè)備、照明設(shè)備、通訊設(shè)備等裝備，安排專人強(qiáng)化設(shè)備設(shè)施的管理和維護(hù)保養(yǎng)，確保處于完好狀態(tài)；要提升應(yīng)急處置能力，根據(jù)有限空間作業(yè)的特點(diǎn)，制定科學(xué)、合理、可行、有效的有限空間作業(yè)安全事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案或現(xiàn)場(chǎng)處置方案，明確救援工作的分工職責(zé)及現(xiàn)場(chǎng)處置程序，將有限空間事故應(yīng)急救援演練納入本單位應(yīng)急演練計(jì)劃，按照專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案每年至少1次，現(xiàn)場(chǎng)處置方案每半年至少1次要求開(kāi)展應(yīng)急演練，確保有限空間作業(yè)場(chǎng)所負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員以及應(yīng)急救援人員掌握應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容；要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，開(kāi)展1次風(fēng)險(xiǎn)大排查，全面摸排、辨識(shí)廠區(qū)有限空間設(shè)備設(shè)施、風(fēng)險(xiǎn)因素等情況，在顯著位置設(shè)置安全警示標(biāo)志或安全告知牌，建立完善有限空間名稱、地點(diǎn)、類型、危險(xiǎn)因素、負(fù)責(zé)人等信息檔案；要強(qiáng)化特殊作業(yè)管控，模擬1次有限空間規(guī)范作業(yè)的流程，根據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)情況及作業(yè)內(nèi)容，科學(xué)編制作業(yè)方案，嚴(yán)格特殊作業(yè)審批程序，落實(shí)安全技術(shù)交底和防范措施，全程做好現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，督促?gòu)臉I(yè)人員正確佩戴和使用個(gè)體防護(hù)用品以及安全防護(hù)設(shè)備，嚴(yán)格“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”要求，明確作業(yè)程序，提升作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

（四）強(qiáng)化宣傳教育，提升防范意識(shí)。各級(jí)各單位各部門要加大有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)力度，組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、有限空間作業(yè)人員等三類重點(diǎn)人員開(kāi)展專題培訓(xùn)，使相關(guān)單位和從業(yè)人員清楚有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、作業(yè)規(guī)程和應(yīng)急處置要求，切實(shí)將安全技能和應(yīng)急救援知識(shí)傳導(dǎo)到崗位末梢。要廣泛開(kāi)展宣傳引導(dǎo)，通過(guò)微信、網(wǎng)站、報(bào)紙、電視、廣播等各種媒體，圍繞《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》和4個(gè)專題折頁(yè)教育培訓(xùn)內(nèi)容，加大宣傳工作力度和效果，普及有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)安全常識(shí)和科學(xué)施救知識(shí)；要強(qiáng)化事故警示，用事故慘痛后果警示從業(yè)人員提高安全意識(shí)，掌握有限空間作業(yè)安全知識(shí)和應(yīng)急救援方法，堅(jiān)決杜絕類似事故再次發(fā)生。