行政復議申請書

（公民）

申請人：（姓名），（性別），身份證（或者其他有效證件）號碼：××××××，住址：（聯系地址），郵政編碼：×××××，聯系電話：××××××。

委托代理人：（姓名），×××律師事務所律師。【有律師的寫】

委托代理人：（姓名），（性別），身份證（或者其他有效證件）號碼：××××××，住址：（聯系地址），郵政編碼：××××××，聯系電話：××××××。

代表人：（姓名），（性別）。【申請人超過5人的】

被申請人：（名稱）。

行政復議請求:申請人不服被申請人作出的×××××××××××（具體行政行為和文號），請求撤銷該具體行政行為。

主要事實和理由：申請人于××年×月×日通過×××××××（方式）得知該具體行政行為，特申請行政復議，主要事實和理由如下：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

（以下為履行法定職責的模版，申請人可根據需要自行選擇）

行政復議請求:申請人曾要求被申請人履行×××××××××××（法定職責），請求責令被申請人履行該項法定職責。

主要事實和理由：申請人曾于××年×月×日通過×××××××（方式）要求被申請人履行法定職責，被申請人未依法履行，申請人特申請行政復議，主要事實和理由如下：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

此致

第一師阿拉爾市人民政府

附件：1.行政復議申請書副本×份；

2.申請人身份證明材料復印件；

3.被申請人行政行為文書

4.其他有關材料×份；

5.授權委托書（有委托代理人的）。

                           申請人（簽字或者蓋章）：

                           ××年××月××日