為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保險基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，切實保障醫療保險基金安全。根據《兵團打擊騙取醫療保障基金行為》，結合師市實際，制定下發《關于轉發并實施<兵團打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>》（以下簡稱《辦法》）。

一、《辦法》出臺的背景意義

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實習近平總書記對醫療保障工作的重要指示精神，堅持完善法治、依法監管，堅持懲戒失信、激勵誠信，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，維護社會正義，促進醫療保障制度健康持續發展。

醫保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，具有“專款專用”的性質。近年來，欺詐騙取醫保基金的行為多發頻發，嚴重損害基金安全，損害廣大參保人員切身利益，必須堅決予以打擊。醫保基金監管部門要壓實監管責任，堵塞制度漏洞，鞏固打擊欺詐騙保的高壓態勢，夯實醫保基金管理基礎。讓制度長出牙齒，守護醫保基金安全，增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。

二、《辦法》的保障措施

《辦法》明確了5項保障措施：

一是明確舉報人為公民、法人或其他社會組織，非醫保行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員。

二是明確醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險以及職工、居民大病保險等補充醫療保險等專項基金。

三是明確定點醫療機構及其工作人員、定點零售藥店及其工作人員、參保人員、醫療保障經辦機構工作人員及其他欺詐騙取醫療保障基金行為。

四是明確具體處理時限，對符合受理范圍的舉報案件，在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見；對屬于受理范圍的舉報案件，自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的經單位負責人批準后，可延長至3個月辦結；特別重大案件的，經單位集體研究后，可適當延長，但原則上不超過6個月。

五是明確不予受理舉報情形，對不屬于受理范圍的實名舉報案件，應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

三、《辦法》的配套措施

《辦法》提出了3項配套措施：

一是完善支付政策，確定獎勵標準。對符合舉報情況經查證屬實，造成醫保基金損失或因舉報避免醫保基金損失的；舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫保行政部門掌握的；舉報人選擇愿意得到舉報獎勵的按照查實欺詐騙保金額的一定比例，對舉報人予以獎勵。舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的或競爭機構及其工作人員，并提供可靠線索的，可適當提高獎勵標準。每起案件最高獎勵額度不超過10萬元。

二是保障資金來源和使用，醫療保障部門設立舉報專項資金納入同級財長政預算。對同一事實兩個或兩個以上舉報人進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象；聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配。

三是規范工作流程。依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。制定實施細則，對獎勵的決定、標準、審批、發放程序等作出具體規定。

         連接：師市醫保發〔2020〕8號.關于轉發并實施《兵團打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》的通知