兵團(tuán)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法

 第一章  總  則

為進(jìn)一步規(guī)范第七批國家組織藥品集中采購精準(zhǔn)報(bào)量,現(xiàn)就補(bǔ)充第七批國家組織藥品集中采購品種嗎替麥考酚酯口服常釋劑型相關(guān)采購數(shù)據(jù)事宜通知如下:

第一條【政策依據(jù)】為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱職工醫(yī)保)制度,更好解決職工醫(yī) 保參保人員門診保障問題,切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)) 等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合兵團(tuán)實(shí)際,制定本辦法。

第二條【保障人員】本辦法適用于參加兵團(tuán)職工醫(yī)保的職 工(含退休、退職人員)以及靈活就業(yè)人員。

第三條【基本概念】本辦法所稱職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障, 是指職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生,符合國家及兵團(tuán)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄規(guī)定的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的制度安排。

第四條【基本原則】職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障遵循以下原則:

(一)堅(jiān)持保障基本,實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì),切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。

(二)堅(jiān)持平穩(wěn)過渡,保持政策連續(xù)性,確保改革前后待遇 順暢銜接。

(三)堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng),完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、同步推進(jìn)。

(四)堅(jiān)持兵地融合,推動(dòng)兵地醫(yī)療資源共享,為職工提供 更加便利的醫(yī)療保障服務(wù)。

第五條【協(xié)調(diào)機(jī)制】兵團(tuán)機(jī)關(guān)有關(guān)部門、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),建立協(xié)調(diào)機(jī)制,抓好職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制 改革工作。兵團(tuán)醫(yī)療保障部門會(huì)同兵團(tuán)有關(guān)部門積極推進(jìn)醫(yī)療保 障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展,建立政策動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,實(shí)現(xiàn)保 障制度公平可持續(xù)。各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)一步細(xì)化政策措施,妥善處理好改革前后的政策銜接,確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

第六條【宣傳引導(dǎo)】各統(tǒng)籌區(qū)要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式,廣泛開展宣傳,準(zhǔn)確解讀政策,充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制,積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì) 關(guān)切,營造良好輿論氛圍。

第二章  門診共濟(jì)保障的范圍

第七條【保障類型】職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障范圍包括:

(一)普通門診費(fèi)用保障(以下簡稱普通門診保障)。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行疾病診斷、疾病治療所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費(fèi)用。

(二)門診慢性病、特殊疾病費(fèi)用保障(以下簡稱門診慢特 病）。主要保障實(shí)行門診慢特病管理的職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)治療、購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費(fèi)用。

(三)門診特殊藥品費(fèi)用保障(以下簡稱特殊藥品費(fèi)用保 障).主要保障職工參保人員使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)的特殊藥品進(jìn) 行藥物治療,實(shí)行"定患者、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定醫(yī)師"管理,在定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的藥品費(fèi)用。

(四)門診日間手術(shù)費(fèi)用保障(以下簡稱日間手術(shù))。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過日間手術(shù)進(jìn)行治療的檢查、治療、購藥等費(fèi)用。

第八條【普通門診保障】職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)普通門診進(jìn)行疾病診斷、治療、購藥等發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī) 療費(fèi)用,單次超過一定限額以上的部分,在普通門診年度限額內(nèi)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例給予支付。

普通門診統(tǒng)籌基金單次起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按照同級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 首次住院起付線的10%確定,多次在普通門診就醫(yī)的從第二次起依次降低1個(gè)百分點(diǎn),最低降至首次住院起付線的5%;單次最高支付限額原則上參照同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付線標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定,年度最高支付限額為3000元。普通門診統(tǒng)籌基金在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別 為75%、65%、55%,對退休人員給予提高5個(gè)百分點(diǎn)的傾斜。未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

第九條【門診慢特病】根據(jù)醫(yī)保基金承受能力,逐步擴(kuò)大 由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。對部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療,可參照住院待遇進(jìn)行管理。

第十條【特殊藥品費(fèi)用保障】職工醫(yī)保參保人員經(jīng)診斷需 要門診使用特殊藥品且符合藥品限定疾病范圍的,按照特殊藥品三定"、"雙通道"管理,執(zhí)行特殊藥品報(bào)銷政策.加強(qiáng)對患者用藥全過程監(jiān)督。

第十一條【日間手術(shù)】將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的日間手術(shù)納 入門診共濟(jì)保障支付范圍。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受日間手 術(shù)治療的,職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付執(zhí)行普通門診保障起付線和住院 支付比例。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)實(shí)際積極探索開展日間手術(shù)費(fèi)用保障。

第十二條【門診共濟(jì)保障限額】門診慢特病限額、特殊藥 品門診保障限額、日間手術(shù)限額,共用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支 付限額,超出職工醫(yī)保年度限額的,納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助 或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)基金運(yùn)行情況適當(dāng)調(diào)整職工 醫(yī)保統(tǒng)籌基金限額標(biāo)準(zhǔn),原則上可在原基礎(chǔ)上增加25%左右。

第十三條:【普通門診與其他銜接】參保人員已辦理門診慢特病的,優(yōu)先按門診慢特病政策予以保障。超出門診慢特病限額發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,按普通門診保障政策予以保障。參保人員住院期間不重復(fù)享受普通門診保障待遇。

第十四條【規(guī)范門診慢特病】不斷健全門診慢特病共濟(jì)保障,完善門診慢特病管理辦法,逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡,提高待遇保障水平。

第三章  門診共濟(jì)保障的資金籌集

第十五條:【資金來源】職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出范圍,所需資金主要通過調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)解 決。

第十六條:【單位職工】單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金,不再計(jì)入個(gè)人賬戶。

第十七條:【靈活就業(yè)人員】靈活就業(yè)人員按照單位繳費(fèi)費(fèi)率繳費(fèi),納入門診共濟(jì)保障范圍,繳費(fèi)期間不設(shè)個(gè)人賬戶。

第四章  個(gè)人賬戶管理

第十八條【單位職工計(jì)入辦法】單位職工參保個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。靈活就業(yè)人員自愿按照單位繳費(fèi)費(fèi)率、個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率之和繳費(fèi)的,按單位職工建立個(gè)人賬戶. 靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)按照自治區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè) 人員平均工資60%確定.

第十九條【退休人員計(jì)入辦法】符合條件的退休人員個(gè)人 賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入資金。劃入額度按照個(gè)人賬戶改革當(dāng)年兵團(tuán)基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定(80元/月

第二十條【使用范圍】職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付下列費(fèi)用:

(一)職工醫(yī)保參保人員本人及其配偶、父母、子女等家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在 定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān) 的費(fèi)用。

(二)參保人員本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用，參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用。

第二十一條【家庭共濟(jì)】職工醫(yī)保參保人員的個(gè)人賬戶資金可以實(shí)行配偶、父母、子女等家庭成員共濟(jì),由參保人員本人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行共濟(jì)人員備案,并簽署個(gè)人賬戶家庭成員共濟(jì)承諾書、資金使用授權(quán)書。

第二十二條【禁用范圍】個(gè)人賬戶基金不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第五章  服務(wù)管理

第二十三條【預(yù)算管理】統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度,加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)。將職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人員門診醫(yī)藥費(fèi)用情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算范圍。

第二十四條【協(xié)議管理】創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法,健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系,將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診住院人次比、大型檢查陽性率、配藥率等指標(biāo)納入醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議范圍,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù).

第二十五條【支付方式】完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi),積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種, 推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi);對不宜打包付費(fèi)的門診 費(fèi)用,可按項(xiàng)目付費(fèi).科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

第二十六條【醫(yī)療服務(wù)】通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理,引導(dǎo)參保人員在基層首診就醫(yī).結(jié)合完善門診慢特病管理措施,促進(jìn)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。

第二十七條【異地就醫(yī)】進(jìn)一步完善醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè),推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算.退休異地定居、長期駐外工作的參保人員進(jìn)行異地就醫(yī)備案后,在統(tǒng)籌區(qū)外的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、報(bào)銷。就醫(yī)時(shí)非本人原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的,憑其醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。職工醫(yī)保參保人員未辦理異地就醫(yī)備案,在統(tǒng)籌區(qū)外普通門診就醫(yī)的不享受門診共濟(jì)保障待遇。

第二十八條【互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療】探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入門診共濟(jì)保障范圍,參保人員“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)的支付比例參照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別確定。

第二十九條【處方外配】參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診時(shí),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)支持參保人員持外配處方在符合條件的定點(diǎn)零售藥店配藥。參保人員持處方在定點(diǎn)零售藥店購藥的按 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診的報(bào)銷政策執(zhí)行。

第三十條【急診、搶救】參保人員急診、搶救醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不受定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、異地就醫(yī)備案等限制。

第六章  監(jiān)督管理

第三十一條【基金監(jiān)管】健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法,建立對個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,加強(qiáng)對個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核、統(tǒng)計(jì)。就醫(yī)地醫(yī)保部門負(fù)責(zé)異地門診就醫(yī)、個(gè)人賬戶使用等的監(jiān)督管理。

第三十二條【就醫(yī)及醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管】強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管,建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制,綜合應(yīng)用智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、第三方監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督等方式辦法,嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為,對欺詐騙取醫(yī)療保障基金支出的,依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》予以處理。

第七章  附  則

第三十三條【公務(wù)員補(bǔ)助劃入個(gè)人賬戶】公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金計(jì)入職工醫(yī)保個(gè)人賬戶,仍按照《新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》(新兵辦發(fā)〔2001〕23號(hào)) 相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條【1-6級傷殘軍人門診保障】參加職工醫(yī)保的1-6級傷殘軍人建立個(gè)人賬戶,其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合"三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后, 剩余部分由優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助金支付。

第三十五條本實(shí)施辦法由兵團(tuán)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)具體解釋工作。

第三十六條本實(shí)施辦法自2022年1月1日起實(shí)施 。

          門診共濟(jì)政策解讀