2020年4月17日，師市醫(yī)療保障局印發(fā)了《2020年打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》（師市醫(yī)保發(fā)〔2020〕5號，以下簡稱《方案》），現(xiàn)將《方案》有關(guān)情況解讀如下。

一、起草背景

　為貫徹落實(shí)國家、兵團(tuán)醫(yī)保局有關(guān)文件精神，切實(shí)管好醫(yī)保基金這一百姓“救命錢”，提高醫(yī)保基金使用效率，增強(qiáng)人民群眾的醫(yī)保獲得感、幸福感。根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)2020年醫(yī)療保障工作要點(diǎn)的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕4號)、《關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》(醫(yī)保函〔2020〕1號)和《關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（兵醫(yī)保發(fā)〔2020〕9號）要求，結(jié)合師市實(shí)際，以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，制定《2020年打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》（師市醫(yī)保發(fā)〔2020〕5號，以下簡稱《方案》），會同相關(guān)部門分類推進(jìn)醫(yī)保違法違規(guī)行為的專項(xiàng)治理工作。

二、主要內(nèi)容

（一）工作目標(biāo)。通過專項(xiàng)治理行動，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中加大打擊騙取醫(yī)保基金違法違規(guī)行為工作力度，宣傳醫(yī)保相關(guān)法規(guī)政策，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行，形成有效的醫(yī)療保障綜合治理氛圍。

（二）工作重點(diǎn)。堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相合，堅(jiān)持自查自糾與檢查抽查相結(jié)合；堅(jiān)持強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)部管理相結(jié)合，分類推進(jìn)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：重點(diǎn)整治內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、虛假參保、虛假繳費(fèi)、違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用、內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”的問題。

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):重點(diǎn)整治掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為。

（三）工作步驟。2020年專項(xiàng)治理工作總體分5個(gè)階段

一是動員部署階段。時(shí)間安排在4月至5月。下達(dá)工作通知，明確工作內(nèi)容，對打擊欺詐騙保工作進(jìn)行專題部署，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識；舉辦培訓(xùn)班，對打擊欺詐騙保工作進(jìn)行專題部署；加強(qiáng)宣傳，做到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)全覆蓋。

二是自查自糾階段。時(shí)間安排在4月至6月。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照《方案》開展內(nèi)部（相關(guān)數(shù)據(jù)起止時(shí)間為2019年1月1日—2020年5月31日）自查自糾，對自查出的問題逐一進(jìn)行整改，并將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)療保障局。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派出稽核檢查隊(duì)伍對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店進(jìn)行一季度工作檢查。醫(yī)療保障局牽頭，多部門參加的聯(lián)合檢查隊(duì)伍對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。醫(yī)療保障局出臺相關(guān)工作規(guī)章制度，從源頭上規(guī)范工作程序，杜絕欺詐騙保問題。

三是抽查復(fù)查階段。時(shí)間安排在6月至7月。醫(yī)療保障局、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組成工作小組開展專項(xiàng)檢查。對于自查自糾階段確定的重點(diǎn)檢查問題和檢查對象進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，同時(shí)對一定比例的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展重點(diǎn)檢查。對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，依據(jù)相關(guān)法規(guī)政策規(guī)定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的、性質(zhì)惡劣的公開曝光，解除服務(wù)協(xié)議，涉嫌違法犯罪的按規(guī)定移送公安機(jī)關(guān)處理。

四是整改“回頭”看階段。時(shí)間安排在8月。對專項(xiàng)檢查問題整改情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，全面落實(shí)整改措施，鞏固專項(xiàng)檢查成果。對應(yīng)自查而未自查出的問題、應(yīng)整改而未整改的問題，依據(jù)相關(guān)法規(guī)政策規(guī)定進(jìn)行處理，并在一定范圍進(jìn)行通報(bào)。

五是規(guī)范總結(jié)階段。時(shí)間安排在9月至11月。根據(jù)國家和兵團(tuán)醫(yī)療保障局要求，總結(jié)專項(xiàng)治理行動開展情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及相應(yīng)處理進(jìn)行通報(bào)。同時(shí)認(rèn)真梳理典型案例，深入剖析醫(yī)保基金監(jiān)管中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出進(jìn)一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制和方法手段的對策措施，形成總結(jié)上報(bào)師市醫(yī)療保障局。

（三）工作要求。《方案》提出3個(gè)方面要求

一是落實(shí)自檢自查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真開展自查工作，于6月15日前按時(shí)提交自查報(bào)告（含問題清單、整改落實(shí)辦法及明確工作責(zé)任人），并確保材料的真實(shí)性、完整性（材料需主要領(lǐng)導(dǎo)簽字并加蓋公章）。對自查出的問題逐一進(jìn)行整改。對工作滯后、失職瀆職的單位和個(gè)人嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。

二是嚴(yán)守工作紀(jì)律。國家、兵團(tuán)醫(yī)療保障局將對各師市自查情況進(jìn)行抽查復(fù)查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持客觀公正、實(shí)事求是的原則，嚴(yán)格依法依規(guī)開展專項(xiàng)治理行動，對行動中發(fā)現(xiàn)的問題做到不掩飾、不回避、不隱瞞、不推諉、不護(hù)短。

三是強(qiáng)化長效管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以開展專項(xiàng)治理為契機(jī)，把解決當(dāng)前問題與長遠(yuǎn)問題、顯性問題與隱性問題、個(gè)性問題與共性問題、治標(biāo)問題與治本問題結(jié)合起來，建立醫(yī)保基金監(jiān)管的長效機(jī)制。

 連接：師市醫(yī)保發(fā)〔2020〕5號.關(guān)于印發(fā)《2020年打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》的通知