關(guān)于印發(fā)《2020年打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為

專項(xiàng)治理工作方案》的通知

師市醫(yī)保發(fā)〔2020〕5號(hào)

各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（兵醫(yī)保發(fā)〔2020〕9號(hào)）精神，為做好師市2020年醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為，現(xiàn)制定師市打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案，并印發(fā)給你們，請(qǐng)抓好落實(shí)工作。

附件：《2020年打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》

                      第一師阿拉爾市醫(yī)療保障局

                          2020年4月17日      

第一師阿拉爾市醫(yī)療保障局2020年打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)基金安全，根據(jù)兵團(tuán)醫(yī)療保障局《關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（兵醫(yī)保發(fā)〔2020〕9號(hào)）要求，在2019年打擊欺騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)行動(dòng)的工作基礎(chǔ)上，結(jié)合師市實(shí)際，制定2020年打擊欺騙取醫(yī)保基金行為專項(xiàng)治理工作方案，請(qǐng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以落實(shí)。

一、工作目標(biāo)

通過專項(xiàng)治理行動(dòng)，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中加大打擊騙取醫(yī)保基金違法違規(guī)行為工作力度，宣傳醫(yī)保相關(guān)法規(guī)政策，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行，形成有效的醫(yī)療保障綜合治理氛圍。

二、整治范圍

重點(diǎn)治理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真開展自查自糾，確保專項(xiàng)工作落實(shí)到位。

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

重點(diǎn)整治內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、虛假參保、虛假繳費(fèi)、違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用、內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”的問題。

（二）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

重點(diǎn)整治掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為。

四、重點(diǎn)內(nèi)容

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

重點(diǎn)檢查落實(shí)內(nèi)審工作制度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用稽核工作情況；一年四次專項(xiàng)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展打擊欺詐騙保工作情況；規(guī)范結(jié)算定額管理工作，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議行為進(jìn)行監(jiān)管，嚴(yán)防惡意超定額行為情況；醫(yī)保待遇管理及強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算管理，有無違規(guī)辦理醫(yī)保待遇等情況；落實(shí)崗位責(zé)任制，減少經(jīng)辦人員自由裁量權(quán)，避免“人情報(bào)銷”和“監(jiān)守自盜”的情況。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)檢查分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)自查掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為；同時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)自查誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、 盜刷社保卡等行為。

同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)自查是否存在以下欺詐騙保行為。主要是：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；為參保人員提供虛假發(fā)票的；將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；掛床住院的；串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

五、行動(dòng)步驟

本次專項(xiàng)治理行動(dòng)總體分為動(dòng)員部署、自查自糾、抽查復(fù)查、整改“回頭”看、規(guī)范總結(jié)五個(gè)階段。

第一階段：動(dòng)員部署階段（2020年4月10日至5月30日）。一是下達(dá)工作通知，明確工作內(nèi)容，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)。二是舉辦培訓(xùn)班，對(duì)打擊欺詐騙保工作進(jìn)行專題部署。三是加強(qiáng)宣傳，做到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。

第二階段：自查自糾階段（2020年4月21日至6月15日）。一是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展內(nèi)部（相關(guān)數(shù)據(jù)起止時(shí)間為2019年1月1日—2020年5月31日）自查自糾，并將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)療保障局。二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派出稽核檢查隊(duì)伍對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店進(jìn)行一季度工作檢查。三是醫(yī)保局牽頭，多部門參加的聯(lián)合檢查隊(duì)伍對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。四是醫(yī)保局出臺(tái)相關(guān)工作規(guī)章制度，從源頭上規(guī)范工作程序，杜絕欺詐騙保問題。

第三階段：抽查復(fù)查階段（2020年6月16日至7月31日）。組成工作小組開展專項(xiàng)檢查。對(duì)于自查自糾階段確定的重點(diǎn)檢查問題和檢查對(duì)象進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，同時(shí)對(duì)一定比例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展重點(diǎn)檢查。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，依據(jù)相關(guān)法規(guī)政策規(guī)定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的、性質(zhì)惡劣的公開曝光，解除服務(wù)協(xié)議，涉嫌違法犯罪的按規(guī)定移送公安機(jī)關(guān)處理。

第四階段：整改“回頭”看階段（2020年8月1日至31日）。對(duì)專項(xiàng)檢查問題整改情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，全面落實(shí)整改措施，鞏固專項(xiàng)檢查成果。對(duì)應(yīng)自查而未自查出的問題、應(yīng)整改而未整改的問題，依據(jù)相關(guān)法規(guī)政策規(guī)定進(jìn)行處理，并在一定范圍進(jìn)行通報(bào)。

第五階段：規(guī)范總結(jié)階段（2020年9月1日至11月30日）。根據(jù)國(guó)家和兵團(tuán)醫(yī)療保障局要求，總結(jié)專項(xiàng)治理行動(dòng)開展情況，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及相應(yīng)處理進(jìn)行通報(bào)。同時(shí)認(rèn)真梳理典型案例，深入剖析醫(yī)保基金監(jiān)管中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出進(jìn)一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制和方法手段的對(duì)策措施，形成總結(jié)上報(bào)師市醫(yī)療保障局。

六、工作要求

（一）落實(shí)自檢自查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真開展自查工作，于6月15日前按時(shí)提交自查報(bào)告（含問題清單、整改落實(shí)辦法及明確工作責(zé)任人），并確保材料的真實(shí)性、完整性（材料需主要領(lǐng)導(dǎo)簽字并加蓋公章）。對(duì)自查出的問題逐一進(jìn)行整改。對(duì)工作滯后、失職瀆職的單位和個(gè)人嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。

（二）嚴(yán)守工作紀(jì)律。國(guó)家、兵團(tuán)醫(yī)療保障局將對(duì)各師市自查情況進(jìn)行抽查復(fù)查。要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持客觀公正、實(shí)事求是的原則，嚴(yán)格依法依規(guī)開展專項(xiàng)治理行動(dòng)，對(duì)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題做到不掩飾、不回避、不隱瞞、不推諉、不護(hù)短。

（三）強(qiáng)化長(zhǎng)效管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以開展專項(xiàng)治理為契機(jī)，把解決當(dāng)前問題與長(zhǎng)遠(yuǎn)問題、顯性問題與隱性問題、個(gè)性問題與共性問題、治標(biāo)問題與治本問題結(jié)合起來，建立醫(yī)保基金監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制。

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