關(guān)于規(guī)范第一師阿拉爾市基本醫(yī)療保險門診
大病、門診慢性病鑒定工作的通知

師市醫(yī)保發(fā)電[2021]6號

師市各參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)：

    為深入貫徹黨中央、國務(wù)院深化“放管服”改革決策部署，落實《關(guān)于發(fā)布和實施新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)事項清單及辦事指南的通知》（兵醫(yī)保發(fā)〔2020〕23號）要求，不斷簡化工作流程，縮短辦理時限，發(fā)揮醫(yī)保便民利民作用。根據(jù)《兵團職工醫(yī)保門診大病、門診慢性病鑒定工作規(guī)程》（兵人社發(fā) 〔2013〕78號）、《兵團職工醫(yī)保門診大病、門診慢性病鑒定標 準》（兵人社發(fā)〔2013〕79號）、《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈兵團職工醫(yī)保門診大病、門診慢性病鑒定工作流程〉的通知》（師市勞社發(fā)〔2013〕 11號）、《關(guān)于規(guī)范門診大病管理工作的通知》（師市醫(yī)保發(fā)〔2020〕 23號）等文件規(guī)定，現(xiàn)就門診大病、門診慢性病鑒定工作有關(guān)事項通知如下。

一、門診大病、門診慢性病申報

（一）申報時間

1. 門診大病：根據(jù)病情隨時申報。

2. 門診慢性病：每季度申報1次。

（二）申報材料

1. 二代社保卡復(fù)印件或身份證復(fù)印件、一寸近期免冠照片2 張。

2. 門診大病鑒定需提交一年內(nèi)二級及以上醫(yī)院明確診斷的住院治療病歷、相關(guān)檢查材料（器官移植術(shù)后的門診抗排異性治療需提交三級醫(yī)院器官移植手術(shù)住院病歷）。

門診慢性病鑒定需提交二級及以上醫(yī)院明確診斷的住院治療病歷、相關(guān)檢查材料。（其中：申報精神病病種需提供近3年在醫(yī)院住院病歷或近三年的精神病門診治療、用藥記錄；申報糖尿病合并并發(fā)癥、高血壓、帕金森氏綜合癥病種需提供一年以上住院病歷或治療記錄）。

3. 填寫完整的《第一師阿拉爾市職工（居民）門診大病鑒定申請表》、《第一師阿拉爾市職工（居民）門診慢性病鑒定申請表》 （一式兩份）。

二、門診大病、門診慢性病申請鑒定流程

（一） 門診大病申請流程

經(jīng)參保單位或個人申請，鑒定醫(yī)療機構(gòu)明確診斷意見和鑒定 意見后，由參保單位或個人將所有材料交至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對資料是否完備、是否符合鑒定標準進行初審。初審合格后，每周四交師市醫(yī)保局進行行政認定。認定后，即可享受有關(guān)報銷政策。

（二） 門診慢性病申請流程

經(jīng)確診患有兵團慢性病病種目錄內(nèi)疾病（參加并享受基本醫(yī)療待遇，居住在新疆范圍內(nèi)的參保人員），需長期治療的參保職工（居民），可申請參加門診慢性病鑒定，鑒定合格的即可享受有關(guān)報銷政策。

1. 申請人或指定委托人應(yīng)攜帶完整齊全的申請材料到初審鑒定的醫(yī)療機構(gòu)交驗有關(guān)資料，審查合格后填報《第一師阿拉爾市職工（居民）門診慢性病鑒定申請表》（申請人可在醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取此表）。醫(yī)療機構(gòu)對不符合慢性病鑒定要求的不予受理，應(yīng)告知原因并退回資料。

2. 醫(yī)療機構(gòu)按季度組織初審鑒定工作。初審合格的，每季度第三個月的前5日將鑒定材料、匯總表（含電子版）報送至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

3. 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核、匯總醫(yī)療機構(gòu)鑒定材料，于每季度第三個月的15日前報送師市醫(yī)保局。

4. 師市醫(yī)保局于每季度第三個月的23日前召開評審會議進行評審，評審?fù)ㄟ^予以公示5個工作日。期滿下達批復(fù)后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在5個工作日內(nèi)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員享受待遇。

三、門診慢性病審核鑒定工作

（一）初審鑒定工作

師市參保職工（居民）門診慢性病初審鑒定工作由師市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)公立定點醫(yī)療機構(gòu)第一師醫(yī)院和阿拉爾醫(yī)院負責。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)指定內(nèi)設(shè)部門負責門診慢性病初審鑒定工作，承擔組織填報申請表、審核申報材料、組織醫(yī)療專家鑒定、統(tǒng)一向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送材料等工作。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)健全完善門診慢性病初審鑒定工作制度，成立鑒 定工作領(lǐng)導(dǎo)小組、鑒定專家組（每個病種原則上2-3名專家）和紀檢監(jiān)察組，制定相應(yīng)的內(nèi)部管理制度，明確人員分工、工作職責，結(jié)合醫(yī)院實際，合理制定門診慢性病的申報流程和必檢項目，并報師市醫(yī)保局進行備案。參加初審鑒定的醫(yī)療專家應(yīng)具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職稱，每份鑒定材料應(yīng)有2名及以上醫(yī)療專家一致認可并共同簽字認定。

（二）終審鑒定工作

終審鑒定工作由師市醫(yī)保局組織、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核申報表填寫內(nèi)容，對專家資格予以認定。審核匯總資料無誤后交師市醫(yī)保局進行終審。

（三）門診慢性病申報審核鑒定要求

1. 申請人每次只能申報1個病種，提交的申請材料必須真實 可靠，不得弄虛作假。對于有弄虛作假行為的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消其門診慢性病待遇，追回違規(guī)享受的醫(yī)保基金，并在一年內(nèi)不得重新申報門診慢性病種鑒定。

2. 根據(jù)《兵團職工醫(yī)保門診大病、門診慢性病鑒定標準》（兵 人社發(fā)〔2013] 79號）要求，申請人提供的病歷等資料中缺少文件【鑒定資料】中要求的資料時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)要求申請人進行有關(guān)醫(yī)療檢查。申請人提供的鑒定資料齊全、診斷清楚、無異議的，醫(yī)療機構(gòu)不得重復(fù)安排檢查。醫(yī)療檢查遵循先做基本檢查、后做補充檢查的原則，一種檢查能明確診斷的，不得進行多項檢查。申請人除支付必要醫(yī)療檢查費用外不再支付任何費用。

3. 定點醫(yī)療機構(gòu)門診慢性病鑒定專家應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果或申請人提供的鑒定資料，嚴格依據(jù)《兵團職工醫(yī)保門診慢性病鑒定標準》如實、準確、客觀填寫門診慢性病病種診斷意見并簽字確認。

四、門診大病審核鑒定補充要求

（一）規(guī)范填寫門診大病鑒定意見

1. 醫(yī)保醫(yī)師診斷意見應(yīng)如實填寫患者確診病種，明確患者是否需門診放化療、抗排異性治療、血液透析或腹膜透析治療等， 寫明患者是否符合門診大病鑒定標準，每次鑒定均需2名及以上專家共同簽字確認。

2. 惡性腫瘤患者病種診斷明確但病歷中未寫明是否需要放化 療的，需提供放化療的住院治療、門診治療的記錄或藥物清單。

3. 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對材料欠缺、診斷及鑒定意見不明確的，應(yīng)要求其補充相關(guān)材料或重新申請鑒定。

（二）待遇執(zhí)行時間行政認定標準

1. 自出院之日起30天以內(nèi)進行申報并鑒定審核通過的，待遇 執(zhí)行時間自出院之日次日起認定。

2. 自出院之日起超過一月進行申報并鑒定審核通過的，待遇 執(zhí)行時間自醫(yī)院鑒定之日起執(zhí)行。

五、其他工作要求

（一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格遵循門診大病、門診慢性病鑒定工作程序化、鑒定程序規(guī)范化、鑒定專家權(quán)威化、鑒定依據(jù)標準化的原則，堅持公開鑒定程序、公開鑒定標準、嚴禁暗箱操作、嚴禁違規(guī)違紀。在對門診大病、門診慢性病種進行初審鑒定過程中必 須嚴格標準，做到人、證、病相符。如發(fā)現(xiàn)人為降低鑒定標準，減少鑒定環(huán)節(jié)或配合申請人弄虛作假，提供虛假病歷資料，將依據(jù)法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定予以追責問責，情況嚴重的取消其醫(yī)保醫(yī)師資格。出現(xiàn)問題的醫(yī)療機構(gòu)承擔相應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)責任、經(jīng)濟及法律責任。同一鑒定醫(yī)師作出的鑒定結(jié)果，經(jīng)復(fù)審后，認定為違規(guī)審批 的，累計達到3人次，取消該醫(yī)保醫(yī)師的鑒定資格，3年內(nèi)不得承擔門診大病及門診慢性病鑒定工作。

（二）醫(yī)療機構(gòu)要做好鑒定專家和相關(guān)科室的政策宣傳和培 訓(xùn)工作，在顯著位置公布門診大病、門診慢性病鑒定工作流程圖, 做好相關(guān)政策解釋和服務(wù)工作，同時著力解決好門診大病、門診 慢性病患者辦事過程中遇到的相關(guān)問題，及時反饋醫(yī)療保險經(jīng)辦 機構(gòu)。

    （三）凡享受門診大病、門診慢性病待遇的患者因病住院的, 住院期間發(fā)生的藥品費用按住院的相關(guān)政策予以結(jié)算，不得以“門診開藥住院使用”方式套取醫(yī)保基金，確保醫(yī)保基金的合法合規(guī)使用。

    （四）師市醫(yī)保局及經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)常性組織專業(yè)人員對醫(yī)療機構(gòu)門診大病、門診慢性病鑒定工作開展執(zhí)法檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行處理。定點醫(yī)療機構(gòu)門診大病及門診慢性病鑒定工作的開展情況與年度考核掛鉤。

（五）具有初審鑒定資格的定點醫(yī)院請于2月22日前將門診大病、門診慢性病鑒定專家名單、門診慢性病申報流程等相關(guān)材料報醫(yī)保局備案，同時上報醫(yī)院培訓(xùn)及宣傳總結(jié)及圖片。

（六）本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，未盡事項，按照相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

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