關于落實國家和兵團組織藥品集中采購

工作中醫保資金結余留用實施細則

 第一章  總 則

第一條 為深入貫徹落實中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）文件精神，進一步提高醫療機構和醫務人員參與藥品集中帶量采購工作的積極性，推進“三醫聯動”改革，根據《國家醫保局 財政部關于國家組織藥品集中采購工作中醫保資金結余留用的指導意見》（醫保發〔2020〕26號）、《兵團醫療保障局 兵團財政局關于落實國家組織藥品集中采購工作中醫保資金結余留用政策的通知》（兵醫保發〔2021〕31號）等有關規定，制定本實施細則。

第二條 本辦法適用于師市轄區范圍內參加國家、兵團統一組織藥品集中帶量采購工作的定點醫療機構。

第三條 對納入國家、兵團統一組織集中帶量采購的醫保目錄內藥品的醫保資金預算管理、結余留用金額核定、定點醫療機構考核評價和結余留用資金結算。

第四條 師市醫療保障局會同師市財政局、人社局制定并完善集采藥品醫保資金結余留用相關制度和辦法，制定考核標準，加強對結余留用資金分配和使用的指導監督，做好結余留用與醫保支付標準和醫療服務價格調整的銜接，指導師市醫療保障經辦機構實施本辦法。

第二章  醫保資金預算管理

第五條 在對師市定點醫療機構的總額預算或總額控制指標內對納入國家和兵團組織藥品集中采購的醫保目錄內藥品（下稱“集采藥品”），在采購周期內實施醫保資金預算管理。

第六條 按照師市定點醫療機構和集采藥品品種，逐一計算參與集采的各定點醫療機構集采藥品醫保資金預算管理金額，原則上根據定點醫療機構上報并經醫療保障部門核準的集采藥品的采購需求量（并參考上年度通用名藥品實際使用量）、集采前通用名藥品加權平均價格、上年度統籌地區醫保資金實際支付比例、集采通用名藥品統籌地區參保患者使用量占比（扣除非本地參保患者使用醫保資金）等因素確定，并綜合考慮醫療需求合理變化。

第七條 師市定點醫療機構集采藥品醫保資金預算由該定點醫療機構申報的參與集采的各藥品品種預算金額求和計算。采購周期的集采藥品預算管理總額由師市轄區內參與集采的各定點醫療機構集采藥品醫保資金預算金額求和計算。

第三章 定點醫療機構考核

第八條 師市醫療保障經辦機構應根據本辦法規定對定點醫療機構完成國家、兵團組織藥品集中帶量采購工作情況進行考核，并根據考核結果確定各批次集采結余留用資金的具體金額。

第九條 定點醫療機構考核由市醫療保障經辦機構按照《定點醫療機構考核指標》（附件一）執行。

考核內容包括且不限于執行藥品集中采購相關規定、合理控制藥品費用和落實集采、價格等改革政策等情況。

第十條 對未完成國家和兵團組織藥品集中采購中選藥品約定采購量的，不予支付該集采藥品醫保結余留用資金；對完成國家和兵團集中采購約定采購量但考核不合格的，不予支付該集采藥品醫保結余留用資金。

第十一條 中選藥品生產企業（含替補企業）出現無法正常供應中選產品或取消中選資格等情況，致使該批次該中選藥品供應無法滿足醫療機構約定采購量的，不納入本辦法考核范圍。

第十二條 定點醫療機構考核結果分為優秀、良好、合格、不合格四個等級。以100分計算進行打分，分別按照50%、30%、20%比例進行撥付。考核分值90分（含）以上評定為優秀，按照結余測算基數的50%撥付；考核分值80分（含）-90分的評定為良好，按照30%撥付；考核分值60分（含）-80分的評定為合格，按照20%撥付；考核分值小于60分的評定為不合格，結余留用資金不予撥付。結余比例的調整，由醫療保障部門會同財政部門根據師市醫保基金情況適時調整。

第十三條 定點醫療機構超出年總定額標準的，依據考核結果，藥品集中采購結余留用資金按照以下標準予以結算：

（一）對于超定額5%以內的定點醫療機構（包含5%），藥品集中采購結余留用資金按照80%予以支付。

（二）對于超定額5%-15%（不包含5%）的定點醫療機構，藥品集中采購結余留用資金按照50%予以支付。

（三）對于超定額15%以上（不包含15%）的定點醫療機構，不予支付藥品集中采購結余留用資金。

第十四條 結余留用資金結算及醫療機構考核相關數據涉及單位應主動配合數據采集，及時、準確提供有關數據，定點醫療機構應書面承諾提供數據的真實準確。

第十五條 結余留用考核工作納入醫保協議管理，與年度考核相結合。考核結果以適當的方式予以公示，公示期不少于五個工作日。

第十六條 醫療機構對公示結果有異議的，應在公示期滿前向師市醫療保障局書面反饋，并提交有效證明材料。醫保經辦機構應及時做出處理，并將處理結果告知醫療機構。

第四章 結余留用金額核定

第十七條 結余留用金額核算根據《結余留用資金計算公式》規定分批次、分品種進行，未完成約定采購量的集采藥品不予計算，計算公式可根據不同批次中選藥品不同采購周期具體情況結合實際實時調整。

第十八條 為鼓勵使用中選產品，定點醫療機構使用中選產品超過約定采購量部分，在核定結余測算基數時不計入集采通用名藥品醫保支出金額。

醫保結余留用金額和通用名藥品醫保實際支出金額之和不應超過集采藥品醫保資金預算；若通用名藥品醫保實際支出金額超過集采藥品醫保資金預算，醫保基金按規定進行結算。

第十九條 醫保經辦機構應按金額抽取不低于5%的數據對定點醫療機構承諾提供的數據真實性進行抽查，提供虛假數據的依照《醫療保障基金使用監督管理條例》予以處理。

第二十條 醫療保障部門按規定在結算前對定點醫療機構進行年度考核，完成約定采購量且考核合格的定點醫療機構，可按不高于結余測算基數50%的比例留用集采藥品醫保資金。

第五章 結余留用資金結算與管理

第二十一條 醫保經辦機構根據考核結果，由定點醫療機構將藥品集采數據導入結余留用系統確定定點醫療機構集采藥品結余留用金額，報醫療保障局審核同意后，20個工作日內予以撥付結余留用資金。

第二十二條 集采藥品結余留用資金支出列入基本醫療保險待遇支出科目，并單獨設立集采藥品結余留用支出二級子科目。

第二十三條 結余留用資金撥付前，醫療機構經營狀態發生變化的，按以下方式處理：

（一）合并或分立的，應在合并或分立后及時劃轉約定采購量，并保持約定采購量總量不變。劃轉結果應于結余留用資金核算程序啟動前報醫療保障局備案；

（二）因被吊銷營業執照、停業、清算、注銷等情況停止經營的，不參與結余留用資金核算；

（三）定點醫療機構不按期提供考核數據或失去定點醫療機構資格的，不參與結余留用資金核算；

（四）其他情況致無法確認執行約定采購量的，不參與結余留用資金核算。

第二十四條 定點醫療機構應完善內部考核辦法，根據考核結果合理分配結余留用資金，留用資金作為醫療機構收入，主要用于集采藥品試行零差率銷售定點醫療機構相關醫務人員績效，激勵其合理用藥，優先使用中選藥品。定點醫療機構要按照要求做好財務核算，接受相關部門審計核查，提升精細化管理水平。

第二十五條 定點醫療機構留用資金管理使用要嚴格按照規定執行，自覺接受醫保局、財政局、審計局等相關部門的審計核查。留用資金使用結果向醫保局備案。

第六章  附則

第二十六條 本辦法由醫療保障局負責解釋，自下發之日起實施。

結余留用政策解讀