兵團關于健全重特大疾病醫療保險和

救助制度的實施意見

各師市、院（校），兵團機關各部門、各直屬機構：

為鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，不斷增強職工群眾獲得感、幸福感、安全感，根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號），結合兵團實際，提出如下實施意見。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難職工群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，構建多層次醫療保障體系，確保困難職工群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。

二、強化醫療救助托底保障功能

（一）明確醫療救助對象范圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和居民，根據救助對象類別實施分類救助。兵團醫療救助對象是指持有兵團戶籍或參加兵團基本醫保且按時繳費的以下四類人員：

1.第一類救助對象為特困人員、孤兒。

2.第二類救助對象為低保對象、返貧致貧人口。

3.第三類救助對象為低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的易返貧致貧人口。

4.第四類救助對象為不符合前三類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。因病致貧重病患者具體是指提出醫療救助申請之前12個月家庭總收入扣除個人負擔醫療費用后，人均月可支配收入不超過當地最低生活保障標準的1.5倍，且除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產不足以支付個人負擔醫療費用的重病患者。因病致貧重病患者家庭具體的財產標準可由各師市設定。

各師市規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。具有多重身份的救助對象，按照就高不就低的原則實行救助，不得重復救助。（兵團民政局、鄉村振興局、醫療保障局按職責分工負責）

（二）規范分類參保資助政策。全面落實居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。對第一類救助對象給予全額資助，對第二類救助對象、低保邊緣家庭中的未成年人（18周歲以下）和老年人（60周歲及以上）以及五年過渡期內納入監測范圍的易返貧致貧人口給予60%的定額資助。（兵團醫療保障局、財政局、民政局、鄉村振興局按職責分工負責）

（三）明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合國家、兵團有關基本醫保支付范圍的規定。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。除國家另有明確規定外，各統籌區不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。（兵團醫療保障局負責）

（四）合理確定基本救助水平。按照救助對象家庭困難情況合理確定救助水平，分類設定年度救助起付標準、救助比例和年度救助限額，并根據經濟社會發展和醫療救助基金運行等情況，由兵團醫療保障局會同兵團財政局適時調整救助水平。（兵團醫療保障局、財政局按職責分工負責）

1. 分類設定年度起付標準。第一、二類救助對象不設起付標準，第三類救助對象年度起付標準為2000元，第四類救助對象年度起付標準為6000元。

2. 分類設定救助比例和年度救助限額。經基本醫保、大病保險等報銷后個人負擔的符合規定的醫療費用，對第一類救助對象按90%的比例救助，年度救助限額為5萬元；對第二類救助對象按80%的比例救助，年度救助限額為4萬元；對第三、四類救助對象分別按70%和60%的比例救助，年度救助限額為3萬元。師市第二、三、四類救助對象在上述救助比例的基礎上提高5個百分點。

3.門診和住院救助共用年度起付標準和年度救助限額，報銷比例保持一致。門診救助病種范圍與各統籌區基本醫保門診慢特病病種范圍保持一致，各統籌區可根據醫療救助基金運行情況和救助對象門診保障情況，適當增加門診救助病種。

（五）統籌完善托底保障措施。對規范轉診且在疆內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標準由各師市根據醫療救助基金籌資情況科學確定，避免過度保障，傾斜救助不計入年度救助限額。通過明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本，合理控制困難職工群眾政策范圍內自付費用比例。（兵團醫療保障局、衛生健康委按職責分工負責） 

三、提升三重制度綜合保障能力

（一）確保困難群眾應保盡保。強化師市、團場（鄉鎮、街道）黨政主體責任和行業主管部門工作責任，推進全民參保計劃落地見效。困難職工群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其應保盡保、及時參保。已享受參保資助政策的救助對象，因動態調整退出資助范圍的，其當期享受的相應資助金額可不退還至醫療救助基金賬戶。動態新增的符合參保資助條件的救助對象，醫療救助基金按規定及時給予資助。每月5日前，各級民政、鄉村振興部門應按類別將救助對象和退出人員名單推送給同級醫療保障部門。各級醫療保障部門應做好參保人員身份變更和醫療保障待遇變更，并將變更后的參保人員信息及時推送給同級稅務部門。稅務部門根據醫療保障部門變更后的參保身份信息開展個人基本醫保費征繳工作。（兵團醫療保障局、民政局、鄉村振興局，新疆稅務局按職責分工負責）  

（二）促進三重制度互補銜接。有效發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障。增強大病保險減負功能，在實施大病保險普惠政策基礎上，落實特困人員、低保對象和返貧致貧人口職工大病保險起付線降至60%、居民大病保險降至50%、報銷比例提高5個百分點、不設封頂線的傾斜支付政策。夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象，按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。不斷完善易返貧致貧人口醫保幫扶措施，推動實現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。（兵團醫療保障局、民政局、鄉村振興局按職責分工負責）  

四、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制 

（一）強化高額醫療費用支出預警監測。建立健全兵師兩級防范化解因病返貧致貧預警監測平臺，分類健全因病返貧和因病致貧雙預警機制。將第三類救助對象中經基本醫保、大病保險等支付后個人年度累計負擔的醫療費用超過2000元的，及時納入醫療保障部門因病返貧預警監測范圍。對參加兵團基本醫保人員中經基本醫保、大病保險等支付后個人年度累計負擔的醫療費用超過各統籌區居民上年度人均可支配收入50%的，及時納入醫療保障部門因病致貧預警監測范圍。醫療保障等部門要根據有關情況，動態調整因病返貧、致貧監測預警線。加強對監測人群的動態管理，每月5日前，各級醫療保障部門應將因病致貧返貧預警監測數據推送給同級民政和鄉村振興部門。各級民政和鄉村振興部門按規定將符合條件人員分別納入監測范圍，并按職責分工及時認定符合醫療救助條件人員，每月推送給同級醫療保障部門。醫療保障部門將符合醫療救助條件的人員及時納入救助范圍。（兵團醫療保障局、民政局、鄉村振興局按職責分工負責）

（二）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，已認定為第一、二、三類救助對象的，直接獲得醫療救助。暢通第四類救助對象醫療救助申請渠道，增強救助時效性。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際醫療費用負擔情況合理確定。（兵團醫療保障局、民政局、鄉村振興局按職責分工負責）

五、發揮慈善等社會力量救助保障功能

（一）引導慈善救助積極參與。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，參與重特大疾病醫療救助，發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，建立健全罕見病用藥保障機制。整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。（兵團民政局、醫療保障局，新疆稅務局按職責分工負責）  

（二）鼓勵醫療互助和商業健康保險健康發展。支持開展職工醫療互助，依托兵團醫保信息系統，實現職工醫療互助保障支付與基本醫保、大病保險、醫療救助等在醫保信息平臺“一單式”結算。規范互聯網平臺互助，加強風險管控，推動醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，鼓勵商業保險機構有針對性地創新商業健康保險產品，重點解決參保職工群眾在三重制度保障范圍之外的自付費用，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難職工群眾適當傾斜，提升綜合保障效能。（兵團總工會，兵團醫療保障局，新疆銀保監局按職責分工負責）  

六、提高醫療救助經辦管理服務水平

（一）加快推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單，制定完善兵團醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。鞏固完善“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。依托兵團醫保信息平臺，推動基本醫保和醫療救助服務融合，依法依規加強數據歸口管理。統一協議管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫藥機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。（兵團醫療保障局負責）  

（二）全面優化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，醫療保障部門應及時將民政、鄉村振興部門認定的第一、二、三類救助對象人員信息在醫保信息系統內進行標識和更新，直接納入“一站式”結算。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難職工群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層干部，依托基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難職工群眾。（兵團醫療保障局、民政局、鄉村振興局按職責分工負責）

（三）切實做好第四類救助對象審核認定工作。團場（鄉鎮、街道）醫保經辦機構及時受理和審查申請因病致貧重病患者的人員書面申請材料，并將匯總后的書面申請材料報送團場（鄉鎮、街道）社會救助聯席會議機制。團場（鄉鎮、街道）社會救助聯席會議機制負責組織對上述人員書面申請材料的初審和審核確認，并將審核通過后的因病致貧重病患者人員信息推送至師市民政部門。師市醫療保障部門及時將師市民政部門推送的因病致貧重病患者在醫保信息系統內進行標識和更新，納入醫療救助范圍。（兵團民政局、醫療保障局按職責分工負責）

（四）不斷提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。積極引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴格控制不合理費用支出。經基層首診轉診的第一、二類救助對象在本統籌區內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行戶籍或參保所在統籌區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。對在兵團參保的非兵團戶籍救助對象，及時與其戶籍所在地做好溝通協調，避免重復救助。（兵團醫療保障局、衛生健康委按職責分工負責）

七、加強組織保障

（一）強化組織領導。建立健全各級黨委領導、政府（行政）主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將困難職工群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。各師市要落實主體責任，強化監督檢查，確保政策落地、制度可持續發展，相關政策貫徹落實情況要及時報送兵團醫療保障局。

（二）凝聚工作合力。建立健全部門協同機制，加強工作統籌協調，定期研究解決政策執行過程中遇到的問題。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好返貧致貧人口認定、易返貧致貧人口監測和信息共享。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。殘聯應將重殘人員信息及時推送給同級民政和醫療保障部門，確保民政部門及時認定救助對象和醫療保障部門及時給付相應待遇。

（三）加強基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。

（四）加強基層能力建設。加強醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，實現兵師團三級全覆蓋，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造一支綜合素質高、業務能力強、工作作風好的經辦隊伍。

（五）加強政策宣傳解讀。健全重特大疾病醫療保險和救助制度，是黨中央、國務院的決策部署，是進一步減輕困難職工群眾和大病患者醫療費用負擔、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的重要舉措。各級各部門要充分宣傳重特大疾病醫療保障的重要意義，準確解讀政策的保障范圍和經辦流程，確保符合條件的救助對象及時享受到醫療保障惠民服務。要合理引導社會預期，妥善回應群眾關切，營造良好輿論氛圍。

本實施意見自印發之日起執行。凡與本實施意見規定不符的，按照本實施意見執行。

                                                                                                                                                             2022年6月7日

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